《白城市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读

为贯彻落实《吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（吉政办发〔2021〕59号）《省医疗保障局 省财政厅关于明确贯彻落实建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关要求的通知》（吉医保联〔2022〕22号）《关于印发〈吉林省城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法〉的通知》（吉医保联〔2022〕15号）文件精神，进一步明确职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊共济保障机制相关政策，出台《白城市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》），现解读如下：

一、《实施细则》出台的背景依据

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。按照国家、省要求出台了《实施细则》，是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

二、《实施细则》出台的目标任务

进一步规范和完善城镇职工基本医疗保险个人账户管理机制，健全职工医保门诊共济保障政策，优化门诊就医管理，做好待遇兑现和统计调度工作。到2023年底前，实现职工医保基金内部结构更加优化，门诊医疗费用支付方式改革稳步推进，基金监管机制更加健全，改革目标任务落地落实。

三、《实施细则》的主要内容

《实施细则》共三十四条内容，主要政策体现在以下几方面：一是明确普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊疾病起付标准、报销比例、支付限额，明确急诊抢救、日间手术支付标准。二是职工医保普通门诊在所有定点医疗机构开展；门诊慢性病在二级及以下定点医疗机构开展；门诊特殊疾病在二级及以上定点综合医疗机构、专科医疗机构（不限定等级）中开展。三是明确个人账户计入办法，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额计入。四是明确个人账户使用范围，完善线上及线下服务渠道，方便参保人员申请建立个人账户家庭共济使用账号。五是全面推进门诊费用异地就医直接结算。六是建立健全医保基金安全防控机制，完善基金稽核和内控制度，全面加强医保行政监管和经办稽核。

四、解析职工医保门诊共济制度

门诊共济，是指职工医保参保人员的门诊费用，以前主要通过个人账户的方式来保障，现在是通过共济保障，也就是通过统筹来报销。共济保障的明显特征是：原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，而是留在统筹基金共济使用，把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医保基金“大池子”；二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。

“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合要求的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障；“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及家庭成员在定点医疗机构就医发生的医疗费用、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用以及家庭成员参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

五、职工医保门诊共济保障机制待遇可及性

有人担心，门诊共济保障机制落地实施后，单位缴费不再划入个人账户，个人账户新计入金额的减少，会不会意味着保障功能降低。虽然个人账户的“小池子”输入少了，但目前来看，门诊共济保障机制优化了资源配置，门诊就医可报销，小病也有了保障。过去，职工医保制度以保住院为重心，住院的医保报销比例较高，但门诊费用除了门诊慢性病、特殊疾病等特定病种纳入医保统筹基金报销外，其他普通门诊医疗费用只能通过个人账户支付。职工医保门诊共济保障制度将参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金保障，扩大了门诊报销范围，“普通门诊费报不了”成为了历史。此外，普通门诊统筹的定点医疗机构范围，由基层医疗卫生机构扩大到了三级及以下符合条件的定点医疗机构，待遇的可及性进一步增强。

六、门诊统筹报销政策带给职工参保人的益处

一是“提”，医疗保障待遇标准大幅提高。第一，健全普通门诊保障机制。普通门诊每人每年统筹基金最高支付限额由700元提高到1000元，门诊统筹就诊定点医疗机构范围由原二级及以下公立医疗机构扩大到所有医疗机构，在三级定点医疗机构起付标准为300元，二级及以下定点医疗机构起付标准为200元。一年设一次起付线；在职职工在一级及以下、二级、三级定点医院的统筹基金支付比例分别为60％、55%、50%，退休人员支付比例较在职职工提高3个百分点，分别为63％、58%、53%。第二，提高门诊慢病最高支付限额。门诊慢病与普通门诊共用一个起付线，报销比例为80%，门诊慢病病种由20个增加至27个，年度统筹基金最高支付限额由原来的4400元提高到6500元，增加2100元。第三，提高门诊特殊疾病保障范围。门诊特殊疾病病种由41个增加至55个，按照住院待遇报销。第四，提高异地就医直接结算待遇支付标准。省内跨市（州）县域内定点医疗机构住院直接结算，免转院备案手续，不降低报销比例，报销比例同参保地住院一致；转外就医人员在定点医疗机构住院报销比例同比去年提高10个百分点；异地自主就医人员在定点医疗住院报销比例由20%提高至70%以上。

二是“优”，医保便民服务事项进一步优化。第一，优化门诊费用报销范围。除药品费用可以报销外，符合规定的检查、检验、治疗等费用均纳入报销范围。第二，优化医保便民服务措施。逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，纳入门诊报销范围；在持续优化异地住院费用直接结算的基础上，不断扩大异地门诊费用直接结算范围；优化规范长期处方管理，满足慢性病患者长期用药需求，一次就医可开具的处方量最长达12周。第三，积极推进“互联网+医保”服务，推动医保电子凭证就医购药全流程应用、扩大医保移动支付接入范围，尽快让参保人通过手机就能完成挂号就诊、医保结算、参保信息查询、异地就医备案等相关服务。

三是“拓”，个人账户使用范围充分拓展。改革在三方面拓展了个人账户使用范围：第一，可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；第三，可以支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工补充保险等的个人缴费。

七、《实施细则》执行时间

2023年1月1日起执行。