《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》政策解读

近日，白城市人民政府印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》。现解读如下：

一、医疗救助对象范围有哪些？

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的白城市困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。

一类人员：特困人员。

二类人员：最低生活保障家庭成员（以下称低保对象）、返贫致贫人口。

三类人员：低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称农村易返贫致贫人口）。

四类人员：不符合上述3类人员条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）。因病致贫重病患者认定条件，按照省民政厅会同省医保局等相关部门制定的认定标准执行。

二、困难群体参保资助方式有哪些？

全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。其中，一类人员给予全额资助；二类人员给予定额资助。过渡期内脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围的，参照低保对象给予同等定额资助。定额资助标准全省按照居民医保个人缴费标准的一定比例统一设定。2023年，特困人员给予360元全额资助，低保对象、过渡期内脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围的脱贫人口给予130元定额资助。

三、救助费用的保障范围有哪些？

医疗救助用于保障困难群众政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

四、救助水平达到什么标准？

按救助对象家庭困难情况，分类设定救助标准、封顶线。住院救助对一类人员不设年度救助起付标准（以下简称起付标准），政策范围内个人自付医疗费用年按100%比例救助；二类人员起付标准1000元，政策范围内个人自付医疗费用起付标准以上部分救助比例为70%；三类人员起付标准2000元，政策范围内个人自付医疗费用起付标准以上部分救助比例为50%，逐步提高救助标准；四类人员起付标准5500元，政策范围内个人自付医疗费用起付标准以上部分救助比例为30%，逐步提高救助标准。救助对象中的14周岁（含）以下儿童（特困供养儿童除外），住院救助比例上浮10%。孤儿参照特困人员给予同等住院救助待遇。年度救助封顶线一类、二类人员为3万元，三类 、四类人员为2万元。基本救助起付标准每年依据全市上年居民人均可支配收入情况进行调整。

五、门诊慢特病托底保障措施有哪些？

一是门诊慢性病、门诊特殊疾病救助保障。对一类、二类人员实施门诊慢性病救助，门诊慢病病种按城乡居民慢病病种确定，政策范围内年度个人自付医疗费用救助比例为50%，年度救助封顶线400元；门诊特殊疾病救助，救助标准参照相应类别救助对象住院救助标准执行，并与住院救助共用年度救助起付标准和年度救助限额，门诊特殊疾病病种按参保险种类别确定。孤儿参照特困人员给予同等门诊慢性病、门诊特殊疾病救助待遇。

二是特殊病种救助保障。特殊病种是指危害社会公共安全或危及生命，但治疗方法成熟、费用可控的疾病。特殊病种暂确定为肇事肇祸重性精神病、尿毒症透析、肺结核、慢粒细胞白血病和不能切除或发生转移的胃肠道恶性间质瘤、艾滋病6种疾病。一类、二类人员政策范围内自付医疗费用封顶线内全额补助（含门诊慢病、门诊特病、门诊特药、住院费用），其他救助对象按照住院救助补助标准执行。

三是倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障，达到年度基本救助封顶线后发生的救助合规费用给予倾斜救助。一类、二类人员不设倾斜救助起付线，超过年度基本救助封顶线以上的救助合规费用分别给予倾斜救助70%和50%；三类、四类人员设倾斜救助起付线为2万元，达到年度基本救助封顶线以上且救助合规费用累计超过倾斜救助起付线的，超出部分分别给予倾斜救助40%和30%。年度倾斜救助封顶线一类、二类人员为3万元，三类、四类人员为2万元。对脱贫人口倾斜救助按照吉林省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关托底救助政策标准执行。

六、如何健全防范和化解因病致贫返贫长效机制？

分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，结合实际合理确定监测标准，对经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口重点监测、及时预警，协同做好风险研判和处置。医保部门定期将因病致贫和因病返贫预警监测数据推送同级民政、乡村振兴部门，并根据民政、乡村振兴部门反馈的身份认定情况，分类跟进落实三重保障制度。

七、如何建立依申请救助机制？

经民政、乡村振兴部门认定的救助对象信息，要及时推送至医保部门，由医保部门按规定实施救助。畅通救助对象医疗救助申请渠道，增强救助时效性。对认定为一类、二类、三类人员的，纳入“一站式”结算，直接获得医疗救助。全面建立依申请救助机制，对四类人员（因病致贫重病患者）通过依申请方式实行救助，救助对象履行个人申请、乡镇（街道）受理及初审、县级民政部门会同相关部门认定身份类别、县级医保部门按规定审批的程序。

八、什么时候能享受到上述政策？

本方案自2023年1月1日起执行。

白城市医疗保障局

2022年12月9日