白城市人民政府办公室关于

印发白城市全面推进基本医疗保障

市级统筹实施方案的通知

白政办发﹝2020﹞14号

各县（市、区）人民政府、开发区（园区）管委会、市新区办，市政府各委办局、各直属机构：

　　《白城市全面推进基本医疗保障市级统筹实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

 白城市人民政府办公室

2020年9月29日

　　（此件公开发布）

白城市全面推进

基本医疗保障市级统筹实施方案 

　　为贯彻落实党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，全面推进基本医疗保障市级统筹，进一步完善我市医疗保障制度体系，更好地适应医疗保障功能定位，充分发挥保障效能，实现制度可持续发展，按照《吉林省人民政府关于全面推进医疗保障市级统筹的意见》（吉政发﹝2020﹞3号）文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想。

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，按照“兜底线、织密网、建机制”要求，努力在我市建成制度统一、保障公平、管理规范、基金可持续、服务更高效的多层次医疗保障体系，不断提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感。

　　（二）基本原则。

　　1．政府主导原则。政府主导推进，部门协同配合，统一组织实施。医保基金由市级统一预算，市政府和县（市、区）政府、开发区（园区）管委会、市新区办按管理权限落实扩面、征缴、医保财政补助资金和医疗救助资金筹集、基金监管等管理责任，确保基金平稳运行。

　　2．权责清晰原则。严格落实国家医保待遇清单管理制度，规范决策层级。市级按照省级制定的筹资及待遇政策，制定实施细则并统筹管理基金；县级负责落实管理责任，做好经办服务。

　　3．平稳衔接原则。统筹考虑医疗保障新旧制度间差异，稳慎统一政策标准。加强制度之间、城乡各类人群之间、地域之间政策衔接，增强制度公平性、协调性。

　　4．便民惠民原则。简化优化事项办理流程，固化办理标准，简化申报材料，细化办事指南，联通服务系统，共享政务信息,提供更加高效便捷的医疗保障服务。

　　（三）工作目标。

　　整合城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险制度，完善职工基本医疗保险制度，健全待遇保障、筹资运行、医保支付和基金监管运行机制，完善医药服务供给和医疗保障治理，取消市级统筹调剂金制度，实现医保基金市级统收统支，全面做实基本医疗保险市级统筹。

　　——2020年年底前，城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险基金实现市级统收统支，医疗救助管理层次与城乡居民基本医疗保险统筹层次相一致。

　　——2022年年底前，城镇职工基本医疗保险和补充保险在统筹区域内政策制度统一、经办服务统一的基础上，实现基金市级统收统支。

　　——2025年年底前，建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险共同发展的多层次医疗保障制度体系，为实现医疗保障省级统筹奠定基础。

　　二、主要任务

　　（一）规范政策制度体系。

　　在全市实行基本医疗保险与职工补充医疗保险、医疗救助、长期护理保险一体化管理，实现统筹区域内政策标准和经办管理服务的统一，形成完整的医疗保障链条，逐步提升整体保障效能。

　　1．规范基本医疗保险政策制度。基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）在统筹区域内，按照险种分别执行统一的覆盖范围、筹资政策、待遇保障、目录管理、定点管理、基金管理、经办服务、信息系统管理“八统一”政策。

　　2．规范补充医疗保险政策制度。补充医疗保险与基本医疗保险实行一体化管理。与基本医疗保险统筹层次一致，实行市级统筹，基金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。

　　3．规范医疗救助政策制度。医疗救助与基本医疗保险实行一体化管理。执行统一的救助范围和救助方式，管理层次与基本医疗保险统筹层次一致。健全完善重特大疾病医疗救助制度，优化分类分段救助政策，充分发挥医疗救助托底保障功能。

　　4．规范长期护理保险政策制度。在全市适时开展长期护理保险，长期护理保险与基本医疗保险实行一体化管理。与基本医疗保险统筹层次一致，实行市级统筹，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。执行全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系。

　　（二）健全运行机制。

　　进一步健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管运行机制。实现统筹区内待遇保障公平、筹资运行平稳、医保支付合理、基金监管到位。

　　1．待遇保障机制。

　　根据国家和省确定的基本政策，由市医疗保障部门制定实施细则并按要求动态调整，在全市执行统一的市内就诊程序、分类转诊办法和市外转诊就医登记手续；按险种执行统一的住院医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额；按险种执行统一的基本医疗保险普通门诊统筹、门诊慢病、门诊特殊疾病等保障待遇范围和标准。按照杜绝增量、规范存量的原则，对政策进行清理并做好政策衔接过渡。

　　2．筹资运行机制。

　　按照“省级规划、分级管理、责任分担、预算考核”运行机制，做实市级统筹，实现医保基金全市统收统支。强化部门间数据共享和比对，实现法定人员应保尽保；完善医疗保险费征收机制，严格落实征缴制，确保基金应收尽收。

　　（1）实施市级统收统支。全市城镇职工基本医疗保险基金、城镇职工补充保险基金、城乡居民基本医疗保险基金和城乡居民大病保险基金（统称“医保基金”），在全市范围内实行统一收支管理、统一预决算管理、统一经办业务的管理模式。按照“集中时间、分步实施、重点突破、统筹推进”的总体要求，分三个阶段完成城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险滚存结余基金归集上解工作：

　　第一阶段，基金账户管理。市级财政部门在市级医保基金财政专户下设立统筹资金子账户，用于管理县（市）基本医疗保险费、财政补助资金（含大病保险基金）、医疗救助补助资金，原城镇居民市级调剂金划拨至账户；在市级医保基金财政专户下设立资金子账户，用于归集、上解基金征缴收入、财政补贴收入等。县（市）级财政部门在县（市）级医保基金财政专户下设立资金子账户，用于归集、上解基金征缴收入、财政补贴收入等。市医疗保障部门建立医保市级基金支出户，用于统筹支付医保支出；县（市）级医疗保障部门建立医保基金支出户，用于支付本级医保基金支出。

　　第二阶段，基金清算审计。各县（市）应于2020年10月30日、2022年10月30日前分别完成对城乡居民基本医疗保险基金和职工医疗保险基金清算工作；市审计部门根据完成的清算结果，统一组织各县（市）审计局对实施市级统筹前的县（市）基本医疗保险基金收、支、余及债权、债务等情况分别进行专项审计，反映存在的问题，提出整改意见和建议，确保基金运行安全。并分别于2020年11月底前和2022年11月底前将基金（资金）专项审计报告报同级政府。

　　基本医疗保险基金市级统筹前形成的债权、债务和应付未付医疗费用，由各县（市）基金负责清偿和弥补；基金出现缺口的，首先使用市级统筹调剂金予以弥补；市级统筹调剂金弥补后仍有缺口的，由基金出现缺口的同级政府负责解决。

　　第三阶段，基金归集上解。各县（市）政府应于2020年12月20日、2022年12月20日前分别将城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险滚存结余基金，按险种对应归集到医保基金市级统筹专户。已购买国债或转存定期的结余基金应来函告知市级医疗保障部门和财政部门，到期后按照规定时间将本息全额归集。2021年1月31日前，各县（市）要将本年度城乡居民医保基金收入上解到医保基金市级统筹专户；以后每月末前将城乡居民基金收入及时上解，原则上保证每月末各县（市）城乡居民基金收入户无余额；各县（市）不得将基金收入转入本级支出户。2022年职工医保基金归集上解按此规定执行。

　　（2）严格实行“收支两条线”。医保基金纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，按照险种分别建账，分账核算。基本医疗保险费由税务部门分级征收并直接进入各级国库，各级国库转入市级财政专户。中央、省、市县财政对城乡居民基本医疗保险参保补助资金通过各级财政专户划入市级财政专户，市政府、各县（市、区）政府、开发区（园区）管委会、市新区办对城乡居民基本医疗保险参保的配套补助资金应按规定时限通过本级财政专户划入市级财政专户。当年基金支出总量定额，由市医疗保障部门根据当年支出预算核定，用于结算基本医疗保险、生育保险、长期护理险待遇和大病保险保费等费用。县（市）当年总量定额结余的部分，可纳入次年总量，列入次年支出预算。

　　（3）规范医保基金拨付流程。各县（市）要根据本年度医疗保险基金支出预算报市医疗保险经办机构审核汇总，审核汇总结果经市医疗保障部门批准执行，并作为年度拨款依据。各县（市）基金年度支出不得超过批准的本县（市）基金支出预算。

　　各县（市）按季度向市医疗保障部门申报基金使用计划，由市医疗保障部门审核并提出全市基金季度使用计划，经市财政部门核拨市级基金支出户，市医疗保险经办机构拨付县（市）支出户。

　　（4）建立风险预警机制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则及国家和省有关规定，市医疗保障部门依据全省收支预算，统一编制全市医保基金收支预算，完善科学、严格的预算管理机制，严格按照标准的社会保险基金预算和规定的程序进行，不得随意调整。并强化预算执行监督，全面实施预算绩效管理，增强预算刚性约束力。加强对医保基金运行情况监测，建立基金运行风险评估、风险预警和绩效考核机制，制定切实可行的风险处置预案。

　　（5）建立责任分担机制。市医疗保障部门会同税务部门，根据全市上年度基金收缴和支出情况，结合辖区参保人数、缴费基数等因素，下达下一年度医保基金征缴计划，并将征缴计划完成情况作为对医保基金预算分配、超支分担的重要依据。一个预算年度内，各县（市）政府完成年度收支计划的，如当年基金收支相抵出现缺口，由市级通过结余基金补足；累计结余不足的，由市级与县（市）政府按照比例分担基金缺口，各级财政应按规定及时履行出资义务，基金缺口分担办法另行规定。对未按规定补助到位或未严格执行缴费、管理政策等原因产生的基金收入缺口，由同级政府负责补足或追缴到位，确保基金健康平稳运行。

　　3．医保支付机制。

　　（1）实施医保目录管理。全市执行省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、医用耗材目录。

　　（2）实施定点协议管理。完善定点协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、谈判程序，统一就医管理办法，充分发挥协议管理的基础性作用。全市定点医药机构实行属地管理与分级管理相结合的管理模式，市医疗保障部门建立完善统一的定点医药机构协议管理办法，建立健全考核评估机制和动态的准入退出机制。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，建立健全跨区域就医协议管理机制。

　　（3）实施支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保险经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。深入实施医保基金总额控制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢病按人头付费，加快建立按疾病诊断相关分组（DRG）付费体系，适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。

　　4． 基金监管机制。

　　建立健全严密有力的基金监管机制，坚持全面检查与重点检查相结合、自查自纠与抽查复查相结合、外部监管和内控管理相结合，加强对纳入定点医药机构医疗服务行为和医疗费用的监督管理，实现基金监督检查全覆盖。

　　（1）组建专业执法队伍。加强医保基金监管能力建设，贯彻落实执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度、双随机一公开制度，规范经办与定点医药机构协议管理，推进依法行政。

　　（2）创新基金监管方式。在日常监督和专项监督基础上，采取飞行检查、引入第三方参与监督、举报奖励等方式，将医保基金支付全部纳入事后审查范围。

　　（3）加快智能系统建设。实施大数据分析筛查，依法依规开展医疗保障信用评估和信息披露，建立“黑名单”制度，提高监管效能和震慑力。

　　（4）建立联合执法机制。加强医保、税务、公安、审计、卫健、市场监督管理等部门之间联动沟通，综合运用协议、行政、司法等手段，加强对欺诈骗保和重大违规违法行为的联合查处力度。

　　（三）完善基础支撑。

　　完善医药服务供给和医疗保障治理，提升医保公共服务能力，持续推进医保治理创新。

　　1．医药服务供给。充分发挥医保协同推进医药服务供给侧结构性改革作用，规范“互联网+医疗”等服务新业态发展，建立以市场为主导的价格形成机制。

　　2．医疗保障治理。推进医疗保障标准化、信息化建设，贯彻落实国家医疗保障业务编码标准，使用全国统一的医疗保障信息系统，并与人力资源社会保障等相关部门业务系统对接。构建统一规范、功能完备、安全高效、便民快捷的智慧医保服务体系。实现数据向上集中，服务向下延伸，以满足基金统收统支管理要求。

　　（四）强化经办服务。

　　医保经办管理是我国基本医疗保障制度顺利实施的关键环节，经办服务关系广大参保人员的切身利益。要完善经办管理和服务体系，更好提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医保服务。

　　1．构建统一管理体系。整合经办机构资源，大力推进服务下沉，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，健全经办服务网络，合理划分经办管理权限，建立与市级统筹相适应的经办服务体系。

　　2．加强经办队伍建设。全市各级政府要加强医保经办机构队伍建设，根据服务保障对象数量，于2020年底前按照人员配备标准在各乡镇（街道）、村（社区）配备1－2名专（兼）职医保工作人员，打造与医疗保障事业公共服务需求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共服务管理能力配置，建立与服务管理绩效挂钩的激励约束机制。合理安排政府预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。探索通过购买服务的方式，加强经办能力建设。

　　3．规范经办服务管理。全市执行统一的参保登记、缴费申报、待遇支付、费用结算、财务管理和档案管理等业务经办工作流程和服务规范，实行综合柜员制服务模式，推进医保服务标准化规范化，实现医疗保障“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算业务。加强医保经办机构内部风险防控管理，建立健全各项制度，完善基金运行分析机制，强化对医疗服务的智能监控力度。建立统一的医保服务热线，深入实施“互联网+医保”，优化服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。

　　4．加快推进信息化建设。按照国家和省医保信息化建设规划，执行国家信息化建设标准规范，完善全市医保信息平台建设，数据业务自上而下纵贯到底，构建统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统；探索推进“互联网+”改革，逐步将远程诊疗等诊疗手段与医保支付、移动支付相衔接，规范、安全、有效地提高医保服务的信息化建设管理水平。

　　三、保障措施

　　（一）加强组织领导。

　　全面推进基本医疗保障市级统筹，是加强医疗保障体系建设的重要内容，事关改革、发展和稳定。市政府成立以分管常务副市长为组长，市政府副秘书长和市医疗保障局局长为副组长，市医疗保障局、市民政局、市财政局、市人社局、市卫健委、市税务局、市审计局、市教育局、各县（市、区）人民政府分管负责同志为成员的全面推进医疗保障市级统筹工作领导小组。领导小组办公室设在市医疗保障局，市医疗保障局主要负责同志兼任办公室主任。各级政府要高度重视、加强领导、落实责任、精心组织，比照市里建立工作协调机构，协调解决重点难点问题，确保制度平稳运行，各项政策措施落到实处。

　　（二）落实主体责任。

　　市政府是全面推进医疗保障市级统筹的责任主体，市医疗保障部门负责具体实施工作。市医疗保障部门要对各县（市）建立考核评价机制，将省下达的医疗保险参保扩面、基金征收、基金管理等目标任务细化分解后，下达各县（市、区）、开发区（园区）、市新区办，并督促实施。各县（市、区）、开发区（园区）、市新区办要切实履行本级医疗保险筹资和管理的主体责任，对按规定应由本级承担的医疗保障补助资金足额纳入预算并按规定上解。要将医疗保障事业纳入当地国民经济和社会发展规划，加强医疗行为监管，控制不合理医疗费用上涨，督促定点机构严格落实医疗保障政策。对全面推进医疗保障市级统筹工作实行目标责任管理，纳入各级政府年度绩效考核范围，加大考核力度，严格奖惩措施。具体考核项目由市医疗保障局会同相关部门另行制定。

　　（三）明确部门职责。

　　各级医疗保障、民政、财政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、审计、教育部门要各司其职、协调配合，形成工作合力。

　　1．医疗保障部门。负责牵头做好基本医疗保险市级统筹的组织实施工作，要会同有关部门及时出台各项配套政策的实施办法，加强对医疗保障市级统筹实施情况的督促检查，及时总结经验，研究解决问题，确保顺利实施。

　　2．民政部门。要做好社会慈善、社会捐赠和医疗互助的指导工作，做好慈善救助工作与基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助间的制度衔接，并协调医疗保障部门做好贫困患者到慈善救助定点合作医院的转诊工作；负责确认城乡特困人员、孤儿、低保对象身份，并协助组织参保缴费。

　　3．财政部门。要会同相关部门做好医保基金收支预算，加强基金财政专户管理，按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算资金、城乡居民基本医疗保险财政补助资金和医疗救助资金。

　　4．人力资源社会保障部门。要会同医疗保障部门做好全民参保工作，做好信息系统的对接。

　　5．卫生健康部门。要加强医疗服务行为和质量管理，牵头做好分级诊疗、医疗联合体建设、家庭医生签约等工作，提升基层医疗卫生机构服务能力和首诊服务利用率，巩固分级诊疗成果，引导参保人员合理有序就医。

　　6．税务部门。要贯彻落实社会保险费征管职责划转要求，做好基本医疗保险费的征收工作。

　　7．审计部门。要做好医保基金的审计工作，依法实施医疗保险基金的审计和监督。

　　8．教育部门。负责做好大中小学校（幼儿园）参保缴费通知、指导工作，协助做好应参保学生参保扩面工作。

　　（四）加强宣传引导。

　　要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，对市级统筹相关政策做法进行深入解读，及时回应参保人员关注的参保缴费、待遇享受、关系转移等问题，让参保人员对市级统筹有全面、准确的认识，引导参保人员自觉遵守基本医疗保险政策规定，主动转变就医习惯，做到合理有序就医。

　　附件：全面推进医疗保障市级统筹工作领导小组成员单位

    附件

全面推进医疗保障

市级统筹工作领导小组成员单位 

　　组  长：张洪军 副市长

　　副组长：刘景利 市政府副秘书长

　　        周大成 市医疗保障局局长

　　成  员：王忠巨 市医疗保障局四级调研员

　　        王巨涛 市民政局副局长

　　        胡  波 市财政局副局长

　　        刘树森 市人力资源和社会保障局副局长

　　        魏广亮 市卫生健康委员会副主任

　　        郝亚东 市税务局副局长

　　        董学武 市审计局四级调研员

　　        刘洪来 市教育局副局长

　　        苗  璐 洮北区副区长

　　        林继春 洮南市副市长

　　        迟艳宏 大安市副市长

　　        陈  钢 镇赉县副县长

　　        徐淑梅 通榆县副县长

　　领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局，办公室主任由市医疗保障局局长周大成同志兼任。