各县（市、区）人民政府、开发区（园区）管委会、市新区办，市政府各委办局、各直属机构：

　　《白城市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

　　白城市人民政府办公室

　　2022年11月30日

　　（此件公开发布）

　　第一条  为贯彻落实《吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（吉政办发〔2021〕59号）《省医疗保障局 省财政厅关于明确贯彻落实建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关要求的通知》（吉医保联〔2022〕22号）《关于印发〈吉林省城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法〉的通知》（吉医保联〔2022〕15号）文件精神，进一步明确职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊共济保障机制相关政策，结合我市实际，制定本实施细则。

　　第二条  指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记视察吉林重要讲话重要指示和党的二十大精神，全面实施吉林省“一主六双”高质量发展战略，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

　　第三条  基本原则。坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，在整体设计基础上，从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

　　第四条  工作目标。进一步规范和完善城镇职工基本医疗保险个人账户管理机制，健全职工医保门诊共济保障政策，优化门诊就医管理，做好待遇兑现和统计调度工作。到2023年年底前，实现职工医保基金内部结构更加优化，门诊医疗费用支付方式改革稳步推进，基金监管机制更加健全，改革目标任务落地落实。

　　第五条  普通门诊。职工医保普通门诊不设定具体病种。起付标准按自然年度累计计算，三级定点医疗机构起付标准为300元，二级及以下定点医疗机构起付标准为200元；在职职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构的统筹基金支付比例分别为60%、55%、50%，退休人员支付比例分别为63%、58%、53%。起付线以上政策范围内普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为1000元。符合我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录相关规定的费用，按规定纳入职工医保普通门诊统筹基金支付范围。

　　第六条  门诊慢性病。职工医保参保人员门诊慢性病与普通门诊起付标准合并计算；参保人员在定点医疗机构申请享受门诊慢性病病种待遇备案后，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，支付比例为政策规定范围内年度医疗费用额度的80%；一个年度内可在定点医疗机构申请享受多个门诊慢性病病种待遇，统筹基金年度最高支付限额为6500元。市医疗保障部门应结合工作实际，按照省医疗保障部门确定的门诊慢性病病种范围设定每个病种具体的统筹基金年度最高支付限额。

　　第七条  门诊特殊疾病。门诊特殊疾病起付标准与同等级住院起付标准一致，一个自然年度内计算一次起付标准，前往上级定点医疗机构治疗门诊特殊疾病起付标准补差计算；支付比例按住院支付比例执行。门诊特殊疾病病种范围按照省医疗保障局规定执行。

　　第八条  急诊抢救。在门诊发生符合规定的急诊（含急诊留观）、抢救医疗费用，支付比例按照住院支付比例执行。

　　第九条  日间手术。对相关日间手术实行收付费管理的，不设起付线，支付比例按照住院支付比例执行。

　　第十条  普通门诊、门诊慢性病统筹基金年度最高支付限额不纳入住院年度最高支付限额；门诊特殊疾病、急诊抢救、日间手术统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

　　第十一条  费用结算。职工医保参保人员凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医疗机构门诊就医，所发生的医疗费用应由医保基金支付的，定点医疗机构通过医保信息系统如实记账，按月向医保经办机构申请结算。

　　异地就医的参保人员，可在备案后到统筹区外定点医疗机构门诊就医，联网结算医疗费用；对未能联网结算的，凭医疗保障凭证、医疗费用收据（发票）、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。

　　第十二条  支付方式。医疗保障部门应加强门诊医药费用数据采集和分析应用。完善统筹基金总额预算管理，探索与门诊共济保障机制相适应的支付方式。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊疾病病种，可逐步推行按病种付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

　　第十三条  参保人员享受普通门诊和门诊慢性病、门诊特殊疾病（以下简称“门诊慢特病”）待遇有交叉时，优先享受门诊慢特病待遇，住院期间不再享受普通门诊和门诊慢特病待遇。门诊慢特病用药与医保“双通道”药品有交叉时，执行“双通道”药品政策。

　　第十四条  动态调整。职工医保门诊保障相关待遇，可根据我市经济社会发展、基金运行实际情况实行动态调整。

　　第十五条  职工医保普通门诊在所有定点医疗机构开展；门诊慢性病在二级及以下定点医疗机构开展；门诊特殊疾病在二级及以上定点综合医疗机构、专科医疗机构（不限定等级）中开展。

　　第十六条  探索开展定点零售药店门诊保障服务工作。根据省医疗保障信息管理系统开发建设程度，适时将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持开展普通门诊及门诊慢特病服务的定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药。

　　第十七条  积极探索将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，按互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策支付。

　　第十八条  个人账户计入办法。按照统账结合模式参加基本医疗保险的参保职工（含灵活就业人员），在职职工单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，个人缴纳的基本医疗保险费按月计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户按月由统筹基金按定额计入，2023年年底前分两步达到计入标准：第一步，全市2022年年底前启动，2023年1月1日起实施，以我市2021年基本养老金平均水平作为固定基数，按3%比例计入退休人员个人账户金额；第二步，全市2023年年底前启动，2024年1月1日起实施，根据我市2021年基本养老金平均水平的2.8%统一计入退休人员个人账户金额。在职职工计入标准与退休人员个人账户计入标准的第一步同步调整；在职转退休的职工，从次月起为其变更个人账户计入标准。

　　第十九条  个人账户使用范围。个人账户支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；支付参保人员本人及家庭成员（包括其配偶、父母、子女）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　个人账户支付本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险个人缴费；支付登记的家庭成员参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　第二十条  医保经办机构应完善线上及线下服务渠道，方便参保人员申请建立个人账户家庭共济使用账号，登记其家庭成员（包括参保人员本人的配偶、父母及子女）信息。家庭账号登记后，其他家庭成员无需重复登记确认；参保人员可以变更或撤销关联的家庭成员信息。

　　第二十一条  医保经办机构应按规定标准为参保人员逐月计入个人账户资金。参保单位中断缴费的，自中断之日起暂停其职工个人账户计入，待足额补缴后，补划其应计入的个人账户资金。个人账户资金归个人所有，滚存积累。

　　第二十二条  个人账户结存资金实行积数计息法，结存资金和新注入资金，执行结息日银行三个月整存整取定期存款优惠利率，按日计息，按年结息，结息日为每年12月31日。年中如发生医保关系转移接续、继承，在办理停退保时同步计息结算。

　　第二十三条  职工医保关系变更时，应申请办理医保关系转移接续业务，个人账户余额随同医保关系转移，如转入地医保部门无法接收个人账户金额导致不能随同转移的，可申请办理医保个人账户一次性支取。

　　第二十四条  参保人员因死亡、出国（境）定居等原因不能继续参加基本医疗保险的，参保单位应及时向所在地医保经办机构申请办理终止参保，终止参保业务完成后，可申请办理医保个人账户一次性支取。

　　第二十五条  参保人员本人使用的个人账户支付的政策范围内个人自付部分（超出支付标准部分除外）纳入各类统筹基金起付标准累计范围。

　　第二十六条  付费机制。医疗保障部门应开展支付方式改革，建立健全多层次的支付方式，科学合理确定医保药品和医用耗材支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品和医用耗材。

　　第二十七条  配套措施。全面推进门诊费用异地就医直接结算。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。做好高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障工作，积极组织集中带量采购“两病”药品，加强基层医疗卫生机构“两病”药品配备和使用，实现基层医疗卫生机构根据临床需要配得齐、开得出“两病”门诊用药保障范围内的药品。

　　第二十八条  监督管理。建立健全医保基金安全防控机制，严格执行医保基金预算管理，完善基金稽核制度和内控制度，全面加强医保行政监管和经办稽核。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。完善定点医药机构服务协议，加强对门诊服务的管理。加强医疗保障基金监管的宣传引导，强化参保人责任意识，规范参保人就医购药行为。更好发挥部门联动的综合监管作用，将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，针对医疗保障门诊易发多发的违法违规问题，开展医疗保障基金监管专项行动和强化智能监控，保持对虚构医疗服务项目、过度诊疗、医保卡套现等欺诈骗保行为高压态势。探索建立对定点医药机构诚信约束机制，依据信用评价结果对定点医药机构实施信用监管、信用奖惩措施。积极引导社会监督，完善举报奖励机制，加大举报奖励宣传，做好举报受理、调查、处理、反馈，鼓励社会公众参与医保基金监管工作。

　　第二十九条  医疗保障部门要牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作；财政部门要做好医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用；卫生健康部门要加强医疗服务行为和质量管理，牵头做好分级诊疗、家庭医生签约服务、处方流转、提升基层医疗卫生机构服务能力等工作，引导参保人合理有序就医；人力资源社会保障部门要及时提供各统筹地区退休人员基本养老金平均水平等数据；药监部门要加强药品生产、流通环节质量安全监管，严厉打击违法违规行为；税务部门要做好参保人员参保缴费工作。

　　第三十条  本细则中所称的个人负担是指个人自费与个人自付的费用合计，个人负担费用支付包括个人账户支付和现金支付。个人自付是指参保人发生的属于基本医疗保险目录范围内的医疗费用，扣除基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后由个人支付的部分；个人自费是指实际发生的医疗费用中不属于基本医疗保险目录范围内而由个人支付的部分。

　　第三十一条  苯丙酮尿症患者按照《关于进一步做好苯丙酮尿症基本医疗保障工作的通知》（吉医保联〔2019〕12号）规定的相关保障待遇政策执行。

　　第三十二条  国家和省有关基本医疗保险门诊共济保障政策调整时，按相关文件和规定执行。

　　第三十三条  本细则由白城市医疗保障局负责解释。

　　第三十四条  本细则自2023年1月1日起执行。原相关规定与本细则不一致的，按本细则规定执行。