关于印发《白城市基本医疗保险门诊慢病管理操作规程》的通知

白医保发﹝2020﹞9号

各县（市）医疗保障局、医疗保险经办机构、定点医疗机构：

为进一步完善基本医疗保险制度,减轻门诊慢病医疗费负担,提高基本医疗保障水平,规范门诊慢病管理,根据《关于印发城乡居民基本医疗保险门诊慢病准入标准（2020年版）的通知》（吉医保办字〔2020〕2号）、《关于调整城镇职工医疗保险待遇标准的通知》（白医保联发﹝2019﹞5号）和《关于印发<白城市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》（白医保联发[2019]4号）文件精神，制定《白城市基本医疗保险门诊慢病操作规程》，现印发给你们，请遵照执行。

附件：《白城市基本医疗保险门诊慢病操作规程》

 

 

白城市医疗保障局

2020年2月27日

（此件公开发布）

 

 

白城市基本医疗保险门诊慢病操作规程

第一章 总则

第一条 为进一步完善基本医疗保险制度,减轻门诊慢病医疗费负担,提高基本医疗保障水平,规范门诊慢病管理, 结合我市实际，制定本规程。

第二条 本规程所指的慢病，是指临床诊断依据明确、病情相对稳定，确需在门诊长期治疗且符合医疗保险规定的门诊医疗费，可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的慢病。

第三条 本规程适用于白城市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，不包括长期异地就医人员。

第四条 慢病患者在门诊治疗，视同住院管理,不收起付线。参保患者如需住院治疗，其门诊慢病待遇在住院期间停止，出院后恢复门诊慢病待遇。

第五条 本规程纳入白城市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢病病种暂定19 种。具体病种包括：糖尿病（饮食控制无效，合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）、冠心病（包括日常用药、支架植入术后抗凝治疗）、肺源性心脏病（慢性心衰，心功能Ⅱ级及以上）、风湿性心脏病（心功能Ⅱ级及以上）、慢性肾盂肾炎、慢性阻塞性肺病、慢性胆囊炎、脑血管意外偏瘫、支气管哮喘、甲状腺功能亢进症、慢性胃炎、慢性支气管炎、恶性肿瘤镇痛治疗、心力衰竭（心功能Ⅱ级及以上）、慢性肾小球肾炎、心律失常（限房颤）、慢性腹泻、痛风、高血压（Ⅱ、Ⅲ期） 。

第二章  慢病认定及治疗定点医疗机构

第六条 慢病病种认定，需到参保地指定的二级以上定点医疗机构进行病种认定，认定医院名单见附件1。慢病每季度认定一次，通过认定的患者名单由参保地医疗保障部门每季度集中公示一次。

第七条 慢病治疗定点医疗机构（以下简称“就诊医院”）为本级辖区内的二级医疗机构、社区卫生服务中心（站）以及乡、镇卫生院，就诊医院名单见附件2。随着实现电子处方的流转，探索实行慢病患者通过定点零售药店取药的模式。

慢病治疗，两个自然年度允许选择一家就诊医院，参保人如需变更就诊医院，请于下一个待遇开始前30日内，向评估医院提出变更申请。

第三章 申报材料及备案流程

第八条 申报材料

1.慢病患者按照《白城市基本医疗保险门诊慢病准入标准》申报慢病病种，提供相应的认定依据（如：CT、 MRI 报告、检查检验报告等），认定材料必须是二级及二级以上医疗机构出具；

2.慢病患者提供社会保障卡及身份证原件。

第九条 备案流程

1.慢病患者申报慢病待遇时，需携带上述申报材料到病种认定医院医保科进行登记，由医保科根据申报的病种合理安排具体流程，并填写《白城市基本医疗保险门诊慢病管理手册》（以下简称“管理手册”）（见附件3）相关内容，“管理手册”以电子形式进行流转；

2.病种认定医院根据认定的病种成立专家组，专家组至少由三名副主任以上资格的执业医师组成，由专家组按照《白城市基本医疗保险门诊慢病准入标准（2020年版）》（附件4）对申报病种逐一进行认定，并填写“管理手册”相关内容，加盖电子印章；

3.专家组完成认定后，将认定合格的“管理手册”电子版和认定依据返回到医保科，由医保科对专家确定的认定依据进行扫描归档留存备查，患者提供的其他辅助依据，认定医院可自行决定是否留存。认定医院审核同意后，加盖电子印章；

4.认定医院需为每位慢病患者建立一个文件夹，文件夹以受理编号命名（受理编号由十位数组成，例如：2020100001。前四位为年份，中间位为季度，后五位为流水号），将“管理手册”电子版和认定依据扫描件放置于该文件夹中，并于每个季度的第一个月末上报到参保地医疗保障局部门，同时将该季度慢病认定情况按就诊医院进行汇总并上报。

注：一级文件夹命名为：认定医院名称；二级文件夹命名为：就诊医院名称；三级文件夹命名为：慢病患者受理编号；四级文件夹包含：“管理手册”和认定依据；

5.参保地医疗保障部门组织专家对申报资料进行复核，复核专家组由参保地医疗保障部门另行确定；

6.参保地医疗保障部门对复核合格的门诊慢病患者进行公示；

7.公示期满，无异议的，参保地医疗保障部门将门诊慢病患者信息传给就诊医院和医保经办机构，由就诊医院和经办经办机构协商完成信息录入、审批等流程，确保患者待遇及时生效；

8.就诊医院按照认定医院出具的治疗方案进行给药，并填写用药记录，如需调整治疗方案，由就诊医院医生确定；

9.“管理手册”实施电子流转，医疗保障部门、医保经办机构、认定医院、就诊医院以及专家组成员应严格保管患者个人信息，严禁资料泄露；为确保单位公章安全，可使用慢病专用章；同时，严格落实责任追究制，在慢病认定、复核、治疗等环节，相关工作人员要严守工作纪律，做到公平公正，如发现违法违规，责任追究到人。

10.认定档案原件留存于认定医院，审批档案留存于各级医疗保险经办机构。

第四章 待遇及结算

第十条 慢病审批待遇有效期为两年。慢病审批通过即时生效，有效期满待遇自动终止。

第十一条 慢病管理实行两年复评制。慢病患者待遇期满仍需继续门诊治疗的，须在待遇有效期满前30日内，原则上到原慢病认定医院进行重新评估（评估时，如需进行相关医学检查，费用由参保人个人承担，医保基金不予支付），由评估医院专家组填写《白城市基本医疗保险门诊慢病评估表》（附件5），相关备案流程按照第九条执行。

第十二条 慢病支付范围内的药品，由参保患者在就诊医院使用社会保障卡或二代身份证实时结算；因参保人单位欠费，导致参保人待遇无法享受，依据白城市人民政府关于印发《白城市城镇基本医疗（生育）保险市级统筹实施方案的通知》（白政发〔2014〕8 号）文件要求，由所属单位承担。

第十三条 参保患者在门诊慢病治疗时，购药应符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的用药范围，慢病一次开药量不超过一个月。

第十四条 城镇职工基本医疗保险门诊慢病病种、支付比例和支付限额按附件6执行。

城镇职工门诊慢病患者可根据病情诊断情况，享受多病种保障待遇。每增加一个病种，政策范围内年度医疗费额度在原最高额度基础上增加500元。在一个缴费年度内，普通门诊统筹和门诊慢病政策范围内年度医疗费额度不能突破6500元。

第十五条 城乡居民基本医疗保险门诊慢病病种、支付比例和支付限额按附件7执行。

    城乡居民门诊慢病患者可根据病情诊断情况，享受多病种保障待遇。每增加一个病种，政策范围内年度医疗费额度在原最高额度基础上增加300元。在一个缴费年度内，普通门诊统筹和门诊慢病政策范围内年度医疗费额度不能突破6500元。

第十六条 门诊慢病按月结算，当月未发生门诊医疗费用的，下月不予结转，6个月没有发生门诊医疗费用，门诊慢病待遇终 止，下一年度可重新申请。慢病支付限额按年计算，慢病待遇支出计入统筹基金和一体化结算的由商业保险经办机构经办的险种年度限额。

第五章 患者管理

第十七条 参保患者要自觉遵守医疗保险相关规定，服从医疗，不得强行索要药品。对参保患者不合理的要求及行为，医务人员有权拒绝。

第十八条 参保患者有下列情形之一的，不能享受门诊慢病待遇：

1.未经批准或在非慢病定点医疗机构发生的医疗费用的；

2.参保患者治疗原则和治疗方案确定后，未按规定方案治疗的；

3.慢病患者因病情所需住院治疗的；

4.申请慢病待遇前发生的门诊医疗费用；

5.连续 6个月未购药或未治疗的；

6.对已治愈或经治疗好转不再符合慢病条件的；

7.慢病以外其他病种的治疗费用；

8.违反其他医疗保险相关规定的。

 第六章 医院管理

第十九条 慢病认定医院和就诊医院要严格执行医疗保险各项规定，遵循因病施治、合理检查、合理用药原则，为参保患者 提供及时、有效的检查和治疗，保证医疗服务质量。慢病认定医院和就诊医院要建立完善的“管理手册”，按日备份，确保相关资料安全，备检备查。

第二十条 就诊医院有下列行为之一的，统筹基金不予支付：

1.慢病病历、处方书写不规范的；

2.无指证用药、超范围开药；

3.用药缺乏临床客观依据的；

4.未按医疗保险经办机构要求进行身份确认的；

5.违反其他医疗保险相关规定的。

第二十一条 医疗保险经办机构在对慢病费用结算时，可抽取用药记录进行审核，用药记录不正确、不完整、不规范的，医疗保险经办机构有权拒绝支付门诊慢病所发生的医疗费用。

第二十二条 参保患者伪造、编造或涂改体检（诊断）结论、病历、处方、单据等有关医疗资料，或者利用其他手段骗取待遇的；医患协同弄虚作假骗取医疗保险基金的；医疗保险经办机构依法追回其非法所得；取消医保医师资格；情节严重的，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附 则

第二十三条 本规程仅适用于白城统筹地区（洮南市、通榆县、大安市、镇赉县）内慢病定点医疗机构。

第二十四条 在脱贫攻坚期内，建档立卡农村贫困人口门诊慢病按照《关于进一步加强建档立卡农村贫困人口门诊慢病医疗保障管理工作的通知》（吉医保发（2019）36号）文件执行。

第二十五条 本规程由白城市医疗保障局负责解释。

第二十六条 本规程自2020年1月1日起执行。

 

 

 

附件1：

       白城市基本医疗保险门诊慢病认定医院名单

序号	认定医院名称	认定病种
1	白城中心医院	冠心病（包括日常用药、支架植入术后抗凝治疗）、肺源性心脏病（慢性心衰，心功能Ⅱ级及以上）、风湿性心脏病（心功能Ⅱ级以上）、心力衰竭（心功能Ⅱ级及以上）、心律失常（限房颤）、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、痛风。
2	白城医高专 附属医院	冠心病（包括日常用药、支架植入术后抗凝治疗）、肺源性心脏病（慢性心衰，心功能Ⅱ级及以上）、风湿性心脏病（心功能Ⅱ级以上）、心力衰竭（心功能Ⅱ级及以上）、心律失常（限房颤）、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、恶性肿瘤镇痛治疗。
3	白城中医院	糖尿病（饮食控制无效，合并四肢病变、肾病或视网膜病变）、慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、脑血管意外偏瘫。
4	解放军 第三二一医院	慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性腹泻、甲状腺功能亢进（减退）症、糖尿病（饮食控制无效，合并四肢病变、肾病或视网膜病变）。
5	白城市医院	慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性腹泻、慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、脑血管意外偏瘫、恶性肿瘤镇痛治疗。
6	镇赉县人民医院	糖尿病（饮食控制无效，合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）、冠心病（包括日常用药、支架植入术后抗凝治疗）、肺源性心脏病（慢性心衰，心功能Ⅱ级及以上）、风湿性心脏病（心功能Ⅱ级及以上）、慢性肾盂肾炎、慢性阻塞性肺病、慢性胆囊炎、脑血管意外偏瘫、支气管哮喘、甲状腺功能亢进症、慢性胃炎、慢性支气管炎、恶性肿瘤镇痛治疗、心力衰竭（心功能Ⅱ级及以上）、慢性肾小球肾炎、心律失常（限房颤）、慢性腹泻、痛风、高血压（Ⅱ、Ⅲ期） 。
7	镇赉县中医院
8	洮南市人民医院
9	洮南市中医医院
10	洮南市第二人民 医院
11	通榆县第一医院
12	通榆县中医院
13	大安市第一人民 医院
14	大安市第二人民 医院
15	大安市第三人民 医院
16	大安市第四人民 医院
17	大安市中医院

 

 

附件2：

白城市基本医疗保险门诊慢病就诊医院名单

 

一、白城市（27家）：

1.二级以上医疗机构（7家）：白城中心医院、白城中医院、白城医高专附属医院、解放军第三二一医院、白城市医院、吉林省白城市洮北区整骨医院（洮北区中医医院）、白城市洮北区疾病预防控制中心附属医院。

2.社区卫生服务中心（5家）：白城市洮北区幸福社区卫生服务中心、白城市洮北区新立社区卫生服务中心、白城市洮北区明仁社区卫生服务中心、白城市洮北区海明社区卫生服务中心、白城市洮北区长庆社区卫生服务中心。

3.乡镇卫生院（15家）：白城市洮北区东风乡卫生院、白城市洮北区到保镇卫生院、白城市洮北区青山镇卫生院、白城市洮北区金祥乡卫生院、白城市洮北区林海镇卫生院、白城市洮北区永胜卫生院、白城市洮北区三合乡卫生院、白城市洮北区德顺乡卫生院、白城市洮北区平安镇中心卫生院、白城市洮北区岭下镇中心卫生院、白城市洮北区东胜乡中心卫生院、白城市洮北区洮河镇卫生院、白城市洮北区平台镇卫生院、白城市洮北区大岭卫生院、白城市洮北区保民农场卫生院。

二、镇赉县（18家）：

1.二级以上医疗机构（2家）：镇赉县人民医院、镇赉县中医院。

2.一级医疗机构（1家）：镇赉县结核病防治所。

3.乡镇卫生院（15家）：镇赉县沿江镇卫生院、镇赉县五棵树镇卫生院、镇赉县黑鱼泡镇卫生院、镇赉县嘎什根乡中心卫生院 、镇赉县丹岱卫生院、镇赉县东屏镇卫生院、镇赉县莫莫格乡中心卫生院、镇赉县哈吐气乡卫生院、镇赉镇卫生院、镇赉县胜利卫生院、镇赉县英华卫生院、镇赉县大屯镇卫生院、镇赉县坦途镇中心卫生院、镇赉县建平乡卫生院、镇赉县四方坨子卫生院。

三、洮南市（24家）：

1.二级以上医疗机构（4家）：洮南市人民医院、洮南市中医医院、洮南市神经精神病医院、洮南市第二人民医院。

2.社区卫生服务中心（2家）：洮南市富文社区卫生服务中心、洮南市兴隆社区卫生服务中心。

3.乡镇卫生院（18家）：洮南市瓦房镇卫生院、洮南市东升乡卫生院、洮南市大通乡卫生院、洮南市那金镇卫生院、洮南市万宝镇中心卫生院、洮南市胡力吐蒙古族乡卫生院、洮南市聚宝乡卫生院、洮南市野马乡卫生院、洮南市二龙乡卫生院、洮南市黑水镇卫生院、洮南市安定镇卫生院、洮南市呼和车力蒙古族乡卫生院、洮南市福顺镇幸福卫生院、洮南市福顺镇慧生中心卫生院、洮南市福顺镇兴业卫生院、洮南市永茂乡卫生院、洮南市蛟流河乡卫生院、洮南市万宝乡卫生院。

四、通榆县（21家）：

1.二级以上医疗机构（2家）：通榆县第一医院、通榆县中医院。

2.乡镇卫生院（19家）：通榆县瞻榆镇中心卫生院、通榆县开通镇中心卫生院、通榆县开通镇永青中心卫生院、通榆县八面乡卫生院、通榆县什花道乡卫生院、通榆县苏公坨乡卫生院、通榆县边昭镇卫生院、通榆县鸿兴镇卫生院、通榆县双岗镇卫生院、通榆县向海蒙古族乡中心卫生院、通榆县向海蒙古族乡四井子卫生院、通榆县新兴乡卫生院、通榆县乌兰花镇中心卫生院、通榆县兴隆山镇中心卫生院、通榆县同发卫生院、通榆县包拉温都蒙古族乡卫生院、通榆县新华镇卫生院、通榆县团结乡卫生院、通榆县新发乡卫生院。

五、大安市（34家）： 

1.二级以上医疗机构（5家）：大安市第一人民医院、大安市第二人民医院、大安市第三人民医院，大安市第四人民医院、大安市中医院。

2.一级医疗机构（1家）：大安市结核病防治所。

3.社区卫生服务中心（3家）：大安市临江社区卫生服务中心、大安市长虹社区卫生服务中心、大安市安北社区卫生服务中心。

4.乡镇卫生院（25家）：大安市新平安镇中心卫生院、大安市同建乡卫生院、大安市六合乡卫生院、大安市海坨乡卫生院、大安市丰收镇卫生院、大安市古城乡卫生院、大安市西大洼乡卫生院、大安市联合乡卫生院、大安市新荒乡卫生院、大安市太山镇中心卫生院、大安市舍力镇中心卫生院、大安市烧锅镇乡中心卫生院、大安市安广镇卫生院、大安市海坨乡大榆树中心卫生院、大安市叉干镇卫生院、大安市龙召镇中心卫生院、大安市两家子镇中心卫生院、大安市来福乡卫生院、大安市大岗子镇卫生院、大安市四棵树乡卫生院、大安市静山卫生院、大安市月亮泡镇中心卫生院、大安市新艾里蒙古族乡卫生院、大安市乐胜乡卫生院、大安市红岗子乡卫生院。

 

附件3：

        白城市基本医疗保险门诊慢病管理手册

                           受理编号：

姓名				性别		年龄
身份证号码					人员类别	职工□		居民□
家庭住址					联系电话
认定医院					就诊医院
申报慢病病种
病情摘要 （由认定医院填写）
患者提供的 认定依据
治疗方案 （由认定医院填写）		专家组签字（盖章）：                             年    月   日
调整后 治疗方案 （由就诊医院填写）		医师签字（盖章）：                             年    月   日
其他需要说明的情况
认定医院确认情况					就诊医院确认情况
负责人签字（盖章）：            年    月   日					负责人签字（盖章）：          年    月   日
医保专家组确认情况
专家组签字（盖章）：                                        年    月   日
用             药           记             录	就诊时间		药品名称及用法用量				医师签名

 

 

附件4：

白城市基本医疗保险门诊慢病准入标准

（2020年版）

 

一、糖尿病（饮食控制无效，合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）

（一）临床表现：多饮、多尿、多食和消瘦（三多一少症状）

1.有临床症状者一次空腹静脉血糖≥7.0mmol／L或一次随机静脉血糖≥11.1mmol／L或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2小时血糖≥11.1mmol／L。

2.无临床症状者，两次以上空腹静脉血糖≥7.0mmol／L或两次以上随机静脉血糖≥11.1mmol／L或一次空腹静脉血糖≥7.0mmol／L及一次随机静脉血糖≥11.1mmol／L或两次以上OGTT2小时血糖≥11.1mmol／L。

（二）肾脏合并症改变：血肌酐升高和（或）伴有尿蛋白。

（三）下肢动脉彩超：出现四肢动脉硬化改变，动脉狭窄程度≥ 50%，局部足、趾坏疽( 干性、湿性、溃疡)、截趾、截肢。

（四）眼底检查：合并视网膜病变III 期( 含III 期) 以上糖尿病眼底表现。

（五）周围神经病变：四肢远端对称性手套或袜套样感觉运动神经异常，非对称性多发局灶性神经病变（同时累计多个单神经的神经病变），多发神经根病变（糖尿病性肌萎缩）。

其中，（一）项为必要条件，同时（二）-（五）项中任意一项即可。

二、冠心病（包括日常用药、支架植入术后抗凝治疗）

（一）临床表现：既往有冠心病或冠状动脉支架植入术病史，一般心绞痛有发作性的心前区或胸骨后疼痛症状，常在体力活动、情绪激动、饱餐/受寒等情况下诱发等。

（二）心电图：可有陈旧性心梗或非特异性ST-T改变。

（三）冠脉造影及/或冠脉CTA：冠脉狭窄程度≥50%。

综合（一）、（二）和/或仅有（三）即可。

三、肺源性心脏病（慢性心衰，心功能Ⅱ级及以上）

（一）临床表现：有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管疾病史，伴有咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、乏力、胸痛、咯血等症状。

（二）血常规异常：红细胞及血红蛋白可升高；合并感染时白细胞总数增高和/或中性粒细胞增加。

（三）X线（胸）异常：除肺、胸基础疾病及急性肺部感染特征外，尚可有肺动脉高压征。如①右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，或动态观察右下肺动脉干增宽＞2mm；②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；③中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；④圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或其高度≥7mm；⑤右心室增大。具有上述任一条均可诊断。

（四）心电图异常：①额面平均电轴≥+90°；②V₁ R/S≥1；③重度顺钟向转位（V₅ R/S≤1）；④R_v1+S_v5≥1.05mV；⑤aVR R/S或R/Q≥1；⑥V₁-V₃呈QS、Qr或qr；⑦肺型P波。具有一条即可诊断。

（五）心脏彩超：①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏动幅度增强；④左、右心室内径的比值＜2；⑤右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm；⑥右心室流出道/左心房内径＞1.4；⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或＜2mm，或有收缩中期关闭征等）。

四、风湿性心脏病（心功能Ⅱ级及以上）

（一）临床表现：既往有风湿热病史，呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸、咳嗽、咯血和乏力。

（二）心电图异常：可伴有房颤等。

（三）X线检查异常：可有心脏增大改变。

（四）心彩异常：左心房增大，二尖瓣狭窄，伴有或不伴有二尖瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄或关闭不全等。

其中，（一）、（四）项为必要条件，综合（二）、（三）即可诊断。

五、慢性肾盂肾炎

（一）肾盂肾炎多次发作或病情迁延不愈、病程达半年以上，低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛等症状反复发作，近期出现加重。

（二）肾脏彩超：肾盂肾盏变形、缩窄，两肾大小不等、外形凹凸不平。

（三）尿常规：可见白细胞增多，尿细菌检查阳性。

六、慢性阻塞性肺病

（一）临床表现：呼吸困难，慢性咳嗽、咳痰、气短，疲乏、喘息、胸闷等。

（二）危险因素曝露史：宿主因素（如遗传因素、先天性/发育异常等）；吸烟；家中用于烹饪和取暖的燃料燃烧产生的烟雾；职业性粉尘、蒸汽、烟雾、气体和其他化学物质。

（三）查体：典型者有桶状胸，胸部呼吸运动减弱，语音震颤减弱，听诊音吸音减弱、呼气期延长。

（四）肺功能：吸入支气管扩张剂后FEV₁/FVC<70％。

（五）X线胸片：肺纹理增粗紊乱，肺部透光度增强，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，两肺野透亮度增加。

其中，（四）为必要条件，综合（一）、（二）、（三）、（五），并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽等即可。

七、慢性胆囊炎

（一）反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。

（二）可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。

（三）超声等影像学检查发现胆囊结石和（或）CCK-HIDA评估为胆囊喷射指数（喷射指数<35%）。

八、脑血管意外偏瘫

（一）临床表现：既往有脑梗塞或脑出血病史，可出现头痛、呕吐、昏迷、癫痫发作、言语障碍、肢体偏瘫等症状。

（二）头部CT有脑梗塞或脑出血改变。

（三）患侧肢体肌力四级以下。

（四）住院治疗两周后。

其中，（一）-（三）项为必要条件，（四）项可同时存在。

九、支气管哮喘

（一）典型哮喘的临床症状和体征：（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

（二）可变气流受限的客观检查：（1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%，且 FEV1绝对值增加>200 m1）；（2）支气管激发试验阳性;（3）呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）平均每日昼夜变异率（连续7d，每日PEF昼夜变异率之和/7）>10%，或PEF周变异率{（2周内最高 PEF值一最低PEF值）/[（2周内最高PEF值+最低PEF）X1/2]× 100%}>20%。

其中，（二）项中的任一条为必要条件，同时综合（一），并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽即可。

十、甲状腺功能亢进

（一）临床高代谢症状和体征。易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热出汗、食欲亢进、体重下降、手和舌震颤、大便次数增加、女性月经稀少，可有突眼。严重者可合并甲亢性心脏病。表现心律失常、心脏增大、心动衰竭，或合并肝肿大、肝功能异常，或合并低钾周期性麻痹，或者白细胞减少。

（二）查体：甲状腺体征，大多数患者有程度不同的甲状腺肿大和（或）甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征。

（三）TSH减低（一般＜0.1mIU/L），血清TT4、TT3、FT4、FT3增高。

符合（一）-（三）项即可。

增加：甲状腺功能减退症（仅适用于职工基本医疗保险）

（一）一般症状：终日疲乏，昏沉欲睡，行动迟缓，畏寒，厌食，便秘，腹胀，理解力和记忆力均减退，视力、听力、触觉和嗅觉均迟缓，性欲减退，女性月经失调，初为月经过多，久病者闭经，受孕者易于流产。

（二）表现淡漠，呆板，面颊与眼睑虚肿，鼻、唇增厚，头发稀疏，脆而无光泽，睫毛与眉毛脱落（尤以眉梢为甚），舌大而发音不清，言于缓慢，声调低哑。

（三）皮肤有粘液性水肿，呈苍白或蜡黄色，粗糙，冷，干燥，增厚，多脱屑。粘液性水肿无指凹性，但至疾病的后期可因营养不良而出现指凹性水肿。指甲生长缓慢，且有裂纹。

（四）TT4、TT3、FT4、FT3减低，TSH（促甲状腺激素）增高（一般超过正常值上限），24小时摄碘131率在15%以下。

符合（一）、（三）、（四）项即可。

十一、慢性胃炎

（一）临床表现：多数慢性胃炎患者无任何症状，有症状者主要为消化不良，如上腹痛、饱胀，为非特异性。

（二）胃镜：提示慢性非萎缩性或萎缩性胃炎改变。慢性非萎缩性胃炎的黏膜呈红黄相间，或黏膜皱襞肿胀增粗；萎缩性胃炎的黏膜色泽变淡，皱襞变细而平坦，黏液减少，黏膜变薄，有时可透见黏膜血管纹。

符合（一）、（二）项即可。

十二、慢性支气管炎

（一）临床症状：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病3个月，连续2年或2年以上者。查体：肺部呼吸音粗糙，喘息型可闻及哮鸣音，细菌感染时，可出现湿性啰音。

（二）X线（胸）：表现为肺纹理增强、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。

（三）辅助检查：合并细菌感染时可有白细胞计数增高和中性粒细胞增高。

综合（一）-（三），并除外其他疾病即可。

十三、恶性肿瘤镇痛治疗

（一）有明确的恶性肿瘤病史。

（二）临床症状：伴有反复发作的持续性、剧烈性疼痛症状。

（三）可表现为躯体性疼痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。

（四）可表现为内脏痛：定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。

（五）可表现为神经病理性疼痛：刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。

其中，（一）、（二）项为必要条件，同时（三）-（五）项中任意一项即可。

十四、心力衰竭（心功能Ⅱ级及以上）

（一）慢性心脏病（心肌病、冠心病、瓣膜病）病史明确。

（二）临床表现

1．左心衰竭：主要有①不同程度的呼吸困难（劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿）；②咳嗽、咳痰、咯血；③乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状；④少尿及肾功能损害症状；⑤肺部湿罗音；⑥心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律等临床表现。

2．右心衰竭：主要有①消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状；②劳力性呼吸困难；③水肿（如身体低垂部位的对称性凹陷性水肿、胸腔积液等）；④颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张、肝颈静脉返流征阳性；⑤肝脏肿大；⑥心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，可因有心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音等临床表现。

3.全心衰竭：同时存在左、右心力衰竭的临床表现。

（三）实验室检查：可伴有利钠肽、肌钙蛋白升高。

（四）超声心动图：收缩功能不全：左心室射血分数< 50%；舒张功能不全：左心房肥大、左心室壁增厚等，E/E’>15等。

（五）X线检查：可有心影增大。

十五、慢性肾小球肾炎

（一）肾损害≥3个月，伴或不伴有GFR降低。

肾损害是指肾结构或功能异常，表现为病理异常，或有肾损害指标（包括血、尿成分异常或影像学异常）。

（二）GFR＜60ml/min/1.73m²≥3个月。

其中，（一）、（二）项满足一项即可。

十六、心律失常（限房颤）

（一）大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等症状，部分房颤患者无任何症状。体格检查时会有心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌。

（二）心电图：P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波，心室率大多不规整。

符合（一）、（二）项即可。

十七、慢性腹泻

腹泻病史超过三周或长期反复发作。

注：腹泻是指排便次数增多（>3次/日），粪便量增加（>200g/d），粪质稀薄（含水量>85%）。

符合上述情况者即可。

十八、痛风

（一）临床表现：多在午夜或清晨突然起病，突发单关节红肿热痛（如趾、跖、踝、膝、肘等处）和功能障碍，发作常呈自限性，多于数天或两周内自行缓解，受累关节局部脱屑和瘙痒，可伴有发热。发病诱因可为受凉、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、外伤、手术、感染。

（二）肾功：血尿酸可增高。

（三）关节腔穿刺取滑囊液检查有尿酸盐结晶。

（四）痛风石活检有尿酸钠结晶。

（五）受累关节X线检查：急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀；慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或呈穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，严重者出现脱位、骨折。

其中，综合（一）-（二）项，符合（三）-（五）有一项即可。

十九、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）　

（一）高血压2级及以上且需继续治疗。（必要条件）（有住院病历或门诊病历本）

2级高血压：收缩压160~179mmHg；舒张压100~109mmHg

3级高血压(重度)收缩压≥180mmHg；舒张压≥110mmHg。

（二）辅助检查（参考条件）

1.X线、心电图或超声心动图示左心室扩大；

2.肾脏改变：蛋白尿或血浆肌酐浓度增高；

3.眼底检查：眼底动脉普遍或局部狭窄；

4.头部CT等（除外腔隙性脑梗死）

准入条件：必要条件+参考条件中的一条。

 

 

附件5:

        白城市基本医疗保险门诊慢病评估表

                           受理编号：

姓名		性别		年龄
身份证号码			人员类别	职工□	居民□
家庭住址			联系电话
评估医院			就诊医院
评估慢病病种
评估意见 （由评估医院填写）
提供的 评估依据
治疗方案 （由评估医院填写）	专家组签字（盖章）：                             年    月   日
调整后 治疗方案 （由就诊医院填写）	医师签字（盖章）：                              年    月   日
其他需要说明的情况
评估医院确认情况			就诊医院确认情况
负责人签字（盖章）：            年    月   日			负责人签字（盖章）：          年    月   日
医保专家组确认情况
专家组签字（盖章）：   年    月   日

 

 

附件6：

              

                城镇职工基本医疗保险

        门诊慢病病种、支付比例和支付限额

序号	病种名称		支付比例	政策范围内年度医疗费额度（元）	基金年度最高支付限额（元）
1	糖尿病（饮食控制无效，合并四肢病变、肾病或视网膜病变）		80%	3000	2400
2	冠心病	日常用药	80%	2000	1600
		支架植入术后抗凝治疗	80%	5500	4400
3	甲状腺功能亢进（减退）症		80%	2000	1600
4	慢性肾小球肾炎		80%	2500	2000
5	高血压（Ⅱ、Ⅲ期）		80%	2000	1600
6	风湿性心脏病 （心功能Ⅱ级以上）		80%	2000	1600
7	脑血管意外偏瘫		80%	3000	2400
8	肺源性心脏病 （慢性心衰，心功能Ⅱ级及以上）		80%	2000	1600
9	慢性支气管炎		80%	2000	1600
10	支气管哮喘		80%	2000	1600
11	慢性阻塞性肺病		80%	1900	1520
12	慢性胆囊炎		80%	2000	1600
13	慢性胃炎		80%	1700	1360
14	恶性肿瘤镇痛治疗		80%	2400	1920
15	心力衰竭 （心功能Ⅱ级以上）		80%	2100	1680
16	慢性肾盂肾炎		80%	2200	1760
17	心律失常（限房颤）		80%	1800	1440
18	慢性腹泻		80%	1600	1280
19	痛风		80%	1900	1520

 

 

附件7：

                城乡居民基本医疗保险

         门诊慢病病种、支付比例和支付限额

序号	病种名称	支付比例	政策范围内年度 医疗费额度（元）	基金年度最高 支付限额（元）
1	糖尿病（饮食控制无效，合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）	60%	2400	1440
2	冠心病（包括日常用药、支架植入术后抗凝治疗）	60%	3000	1800
3	肺源性心脏病（慢性心衰，心功能Ⅱ级及以上）	60%	1800	1080
4	风湿性心脏病（心功能Ⅱ级及以上）	60%	1800	1080
5	慢性肾盂肾炎	60%	2200	1320
6	慢性阻塞性肺病	60%	1900	1140
7	慢性胆囊炎	60%	2000	1200
8	脑血管意外偏瘫	60%	2000	1200
9	支气管哮喘	60%	1800	1080
10	甲状腺功能亢进症	60%	1900	1140
11	慢性胃炎	60%	1700	1020
12	慢性支气管炎	60%	1600	960
13	恶性肿瘤镇痛治疗	60%	2400	1440
14	心力衰竭（心功能Ⅱ级及以上）	60%	2100	1260
15	慢性肾小球肾炎	60%	2500	1500
16	心律失常（限房颤）	60%	1800	1080
17	慢性腹泻	60%	1600	960
18	痛风	60%	1900	1140
19	高血压（Ⅱ、Ⅲ期）	60%	2000	1200