对市六届人大四次会议第58号代表建议的答复

白医保发﹝2020﹞21号

耿金增代表：

您在市六届人大四次会议上提出的《关于提高城镇职工医疗保险待遇的六点建议》（第58号建议）收悉，经认真研究办理，现答复如下：

一、适当提高城镇职工医疗保险待遇

为提高城镇职工医疗保险待遇，市医疗保障局、市财政局联合印发了《关于调整城镇职工医疗保险待遇标准的通知》（白医保联发﹝2019﹞5号）文件，从普通门诊、门诊特殊疾病、医保最高支付限额、住院报销比例等方面进行统筹考虑，待遇水平得到提高。

1.建立职工普通门诊制度。从2020年1月1日起，我市建立了职工普通门诊统筹制度。职工普通门诊统筹市城镇参保职工在基层卫生服务机构购药报销待遇制度，参保职工在参保地乡镇卫生院、社区服务中心、二级定点医疗机构进行门诊购药。起付标准为二级医疗机构300元、乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）200元，一个自然年度内只计算一次起付线，起伏线以上不超过1000元（含1000元）的政策范围内医疗费用，医保基金按70%支付。

2.提高医保基金最高支付限额。城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额由6万元提高到8万元，补充医疗保险最高支付限额由20万元提高到25万元。

3.提高医保基金支付比例。参保职工在本统筹区内定点医疗机构住院的合规医疗费，起付线以上至3万元（含3万元）在职职工医保基金按90%比例支付，退休职工医保基金按92%比例支付；3－6万元（含6万元）在职职工医保基金按92%比例支付，退休职工医保基金按95%比例支付；6－8万元在职职工医保基金按95%比例支付，退休职工医保基金按97%比例支付，总体支付比例提高三个百分点，

二、增加慢性疾病、特殊疾病病种门诊报销范围

我市《关于调整城镇职工医疗保险待遇标准的通知》（白医保联发﹝2019﹞5号）文件出台后，门诊慢病、门诊特殊疾病政策趋于完善，门诊患者待遇得到了基本保障。

1.完善门诊慢病政策。将慢性阻塞性肺病等9个病种纳入门诊慢病保障范围，增加后职工门诊慢病病种达到19个。门诊慢病不设起付线，报销比例、最高支付限额执行新标准，准入标准按省统一规定执行。门诊慢病患者可根据病情诊断情况，享受多病种保障待遇。每增加一个病种，政策范围内年度医疗费额度在原最高额度基础上增加500元。在一个缴费年度内，普通门诊统筹和门诊慢病政策范围内年度医疗费额度可达到6500元。

2.我市门诊特殊疾病政策。职工门诊特殊疾病由15个增加至41个，在二级及二级以上定点医疗机构开展，具体定点医疗机构范围由医疗保险经办机构通过签订协议的方式确定。门诊特殊疾病一个自然年度内只收一次起付线费用，医疗费用、起付线按就诊医疗机构住院有关规定执行。

三、开设家庭病房

我局已起草完成《白城市人民政府办公室关于在全市建立长期护理保险制度试点的实施意见》，计划在职工中开展长期护理保险试点工作，待国家出台《长期护理保险实施意见》后，对我市《实施意见（征求意见稿）》进行修订，按程序提请政府出台政策。

四、确保建档立卡贫困患者医疗需求

今年是决战决胜脱贫攻坚之年。按照上级关于脱贫攻坚有关决策部署，白城市医疗保障局聚焦“两不愁三保障”，立足医疗保障部门职责，进一步完善乡村两级医保报销结算系统，落实医疗保障扶贫政策，健全工作机制，强化工作措施，确保各项医保扶贫政策落地落实，实现了常见病、慢病能够在县乡村三级医疗机构获得及时诊治，得了大病、重病基本生活有保障的医保扶贫目标。

1.实现建档立卡贫困人口应保尽保。落实参保补贴政策，将建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗、大病保险、医疗救助制度保障范围。全市共有建档立卡贫困人口145729人，实现了应保尽保，参保率动态保持100%。

2.实现基层定点医疗机构直接结算。全市102个乡镇（社区）卫生院，880个村（场）卫生室实现了系统直接结算，直接结算率100%。农村参保人员不出村就能享受到医保服务。为鼓励支持基层医疗机构开展医保报销业务，市医疗保障部门制定出台了周转金和医保付费制度，有260个村卫生室申请周转金，共拨付周转金69万元，支付基层定点医疗机构签约服务和一般诊疗费291.2万元。

3.全面落实医保扶贫各项政策。市医疗保障局制定印发了《关于全面加强医疗保障领域脱贫攻坚工作的通知》（白医保发﹝2020﹞11号）文件，医保扶贫政策在全市落实落地。一是村卫生室享受普通门诊待遇。建档立卡贫困人口普通门诊乡村两级定点医疗机构报销额度通用，医保基金每人每年最高支付限额350元，取消报销起付线政策落实；二是门诊慢病政策落实到位。门诊慢病仍执行原32个病种，封顶线每人每年7000元，兜底报销80%；三是兜底保障有力。规范就医住院（含门诊特殊疾病）医疗费用实际报销比例达到90%，并且实现了“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

五、分病情建立付费机制

市医疗保障局印发了《关于做好白城市农村贫困人口25种专项救治大病实行按病种付费相关工作的通知》（白医保发[2019]20号文件，对建立分病情付费机制进行了探索，将疾病划分为普通疾病和重大疾病，重大疾病医保基金支付比例提高五个百分点。

1.确定救治病种。首批确定儿童先天性心脏病、儿童白血病等25个病种为救治病种。

2.确定救治范围。确定了救治对象、实施医院和临床路径管理。

3.确定定额标准和医保支付标准。按病种制定定额标准和医保支付标准，按照“超支自付”的原则，定额范围内医疗费用由个人和统筹基金按比例分担，实际医疗费用超过定额付费标准的，超支部分由定点医疗机构自行承担。

4.2021年在全市探索推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费机制。

六、按病种付费

近年来，我市医保部门利用医疗保险资源集中的优势，充分发挥政策导向作用，主动与医院开展单病种结算谈判，以诊疗方案和出入院标准明确，诊疗技术较成熟的病种实行按病种付费，2016年在原有29个病种付费的基础上，又增加了病毒性心肌炎、急性胃肠炎等11个病种，将按病种付费规模扩大到了40个病种。2017年根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）及吉林省物价局《关于公布吉林省按病种收费项目价格（试行）及有关问题的通知》（吉省价格〔2017〕253号）文件要求，我们将病种付费范围由40个扩大到119个病种，我市是全省第一个执行（吉省价格〔2017〕253号）中的全部119个病种的地区。通过实施按病种付费，最大限度减轻了参保患者负担、控制了疗费用不合理增长、提高了基金使用质效。这一制度的建立形成了“群众得实惠、医院得利益、医保得发展”三方共赢局面。

白城市医疗保障局

2020年6月15日

联系人姓名及电话：冯立义 17604360299