关于统一基本医疗保险血液透析人员定额待遇标准的通知

白医保发﹝2020﹞27号

各县（市）医疗保障局,市属经办机构，各定点医疗机构：

根据省医疗保障局等四部门联合印发的《关于印发进一步推进城乡居民基本医疗保险待遇统一的指导意见的通知》（吉医保联[2019]21号）文件，决定统一我市基本医疗保险血液透析人员待遇标准，现将有关事宜通知如下：

一、待遇标准

1.血液透析治疗采取定额付费办法，包括每周不超过三次的透析费用、每月不超过一次的血液滤过或血液灌流费用、定期常规化验费用。

血液透析人员血液透析治疗费用定额标准为每人每次暂定420元，医疗保险基金承担400元，血液透析人员个人自付20元；血液滤过定额标准为每人每次暂定1000元，医疗保险基金承担960元，血液透析人员个人自付40元；血液灌流定额标准为每人每次暂定1240元，医疗保险基金承担1200元，血液透析人员个人自付40元；定期常规化验费用每人每年定额标准暂定1484元，由医疗保险基金承担，个人不承担费用。

血液透析包括以下项目：治疗费、透析器、体外循环管路、动静脉穿刺针、透析液、血透监测、注射器、促红素、低分子肝素、盐水。

血液滤过包括以下项目：治疗费、血透监测、空心纤维透析器、管路（补液安全导管）、管路、穿刺针（动、静脉）、注射器、透析液、促红素、低分子肝素、盐水。

血液灌流包括以下项目：治疗费、血透检测、灌流器、空心纤维透析器、穿刺针（动、静脉）、注射器、管路、透析液、促红素、低分子肝素、盐水。

定期常规化验包括以下项目：血常规、尿素氮、肌酐、血离子、血无机磷、甲状旁腺激素、化验丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、乙肝五项定性。

2.享受血液透析定额待遇人员可按周支付血液透析定额费用；在定点医疗机构一次最多开取不超过两周用量的口服药。

3.定点医疗机构一律不得使用血液透析人员自带注射剂，血液透析人员也不得将定点医疗机构的注射剂带出定点医疗机构。

4.血液透析人员的诊疗项目范围、用药范围和医疗服务设施标准，按照全省统一的《诊疗目录》、《药品目录》、《医用耗材目录》规定的范围和标准执行。

5.血液透析人员享受定额待遇，不设起付线；定额以外的其他治疗仍按就诊的定点医疗机构报销比例和起付标准执行。

6.超过职工基本医疗保险最高支付限额的血液透析人员，年度限定次数以内的血液透析、血液滤过、血液灌流费用，由大额补充医疗保险按基本医疗保险定额付费标准赔付。

7.定额以外的透析、血液滤过、血液灌流、化验检查项目和药品享受门诊特殊疾病待遇，按就诊定点医疗机构住院报销比例报销。其中，血液滤过或血液灌流每月不超过一次，超出次数费用医保基金不予支付。

二、申报程序

8.定点医疗机构确诊需要血液透析的尿毒症患者可以向统筹区定点医疗机构申请享受血液透析人员定额待遇。定点医疗机构应及时到参保地医疗保险经办机构进行申报。申报时需携带二级以上医疗机构诊断证明、病历复印件和身份证原件复印件，同时填写《血液透析人员定额待遇申请表》，经参保地医保经办机构审核通过，录入医疗保险信息管理系统后，自次日起享受定额待遇。

三、管理方式

9.医疗保障部门负责对定点医疗机构透析政策执行、透析耗材价格等情况进行监督。各定点医疗机构每月将血液透析人员明细及变化情况报送至医疗保险经办机构，医疗保险经办机构定期到定点医疗机构监督检查。

10.医疗保险经办机构按月对定点医疗机构定额结算。各地医疗保险经办机构与定点医疗机构通过议价谈判签订服务协议，各定点医疗机构及血液透析人员签订治疗服务协议，明确三方的责、权、利，并向社会公开承诺，保证因病施治、合理用药、杜绝基金浪费，积极为血液透析人员提供优质服务；应根据血液透析基金支付情况进行定期论证、分析，与定点医疗机构建立议价谈判机制，适时向医疗保障行政部门提出调整定额标准建议。

11.各定点医疗机构要制定透析室发展规划，积极引进设备，满足日益增长的透析需求；透析科主治医师，需具备医保医师资格；制定血液透析人员透析治疗方案要遵循卫生部门印发的《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程》及医保经办机构相关规定；不得降低服务质量、不得向血液透析人员收取或变相收取定额标准以外的费用、不得为血液透析人员开与病情无关的药品，不得医患弄虚作假骗取医疗保险基金,一经查实，所发生的医疗费用由定点医疗机构全部承担，性质严重的移交司法机关。

四、有关要求

12.享受血液透析定额待遇的人员合并其它疾病，无法在门诊继续血液透析治疗，需住院治疗，按住院管理；或因病情需要，需转诊转院的人员，按照《关于下发<白城市医疗保险异地就医网上经办规程>的通知》(白医保发﹝2019﹞16号)及省医疗保障局《关于印发<优化异地就医十六条具体举措>的通知》执行。同时暂停血液透析人员定额待遇治疗。

13.血液透析治疗审核过程中，参保人员弄虚作假、伪造病历及治疗方案的，一经查实两年内不得重新申请。血液透析人员按照自愿、就近、方便的原则选择一家定点医疗机构治疗，并实行疾病风险承担制度。

14.本《通知》自2021年1月1日起执行。建档立卡贫困患者脱贫攻坚期间暂享受原待遇不变，医保扶贫待遇取消后，透析待遇按此文件执行。

附件：血液透析人员定额待遇申请表

白城市医疗保障局

2020年12月15日

（此件公开发布）

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