关于印发《2021年白城市辖区困难群众医疗救助工作方案》的通知

白医保发﹝2021﹞1号

各县（市）医疗保障局、市社会医疗保险管理局：

为进一步做好困难群众基本生活保障工作，按照《白城市人民政府办公室关于印发〈困难群众基本生活保障工作责任清单〉的通知》（白政办明电 ﹝2021﹞2号）要求，白城市医疗保障局制定了《2021年白城市辖区困难群众医疗救助工作方案》（以下简称《方案》），现印发在市辖区内实施。请各县（市）医疗保障局参照本《方案》，依据当地现行医疗救助政策，结合实际制定本地工作方案并报市局备案。各地要确定一名负责人，并请于每个季度首月5日前上报《2021年白城市困难群众医疗救助情况季度统计表（第 季度）》（附件2）。

市医疗保障局联系人：姜海燕，联系电话：3536008。

白城市医疗保障局

2021年2月18日

（此件公开发布）

2021年白城市辖区困难群众医疗救助工作方案

为进一步做好白城市辖区困难群众基本生活保障工作，按照《白城市人民政府办公室关于印发〈困难群众基本生活保障工作责任清单〉的通知》（白政办明电 ﹝2021﹞2号）要求，依据《吉林省人民政府办公厅关于转发省民政厅等部门吉林省医疗救助实施意见的通知》（吉政办发﹝2015﹞41号）、省医疗保障局等部门《关于健全完善医疗救助托底保障机制的通知》（吉医保联﹝2020﹞38号）和《白城市人民政府办公室关于转发市民政局等部门白城市区医疗救助实施意见的通知》（白政办发﹝2015﹞34号）文件，制定2021年白城市辖区困难群众医疗救助工作方案：

一、医疗救助范围

下列具有洮北区户籍（居住证）的城乡居民且符合医疗救助条件的，纳入医疗救助范围，按规定给予医疗救助：

第一类，脱贫人员（截止2020年12月31日属于市辖区建档立卡农村贫困人口人员）；第二类，城乡特困供养人员（农村五保对象、城乡孤儿、城镇三无人员）；第三类，城乡低保对象；第四类，城乡低收入家庭中的重度残疾人、老年人（60周岁以上）、未成年人（18周岁以下）和重病患者；第五类，因病致贫家庭重病患者（同时符合两个条件：家庭年收入扣除当年政策范围内自付医疗费用后，人均额度不高于当地最低生活保障标准；家庭财产情况符合城乡居民申请最低生活保障家庭经济状况规定条件）。

二、医疗救助标准

（一）参保资助

2021年对符合条件的城乡特困供养人员、孤儿（含参照孤儿保障的对象）、城乡低保对象、建档立卡贫困人口给予参保资助。其中，对城乡特困供养人员、孤儿（含参照孤儿保障的对象）全额资助；对城乡低保对象、建档立卡贫困人口每人每年定额资助130元。

（二）直接医疗救助

直接医疗救助分为基本医疗住院救助和重特大疾病医疗救助和门诊慢病救助。

1.基本医疗住院救助。城乡特困供养人员和城乡低保对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计不超过大病保险起付线（按城乡居民医疗保险起付线的低者确定，下同）的，给予基本医疗住院费用补助。

①脱贫人员：住院实际发生的医疗费用（含特药费用），由医疗救助资金报销至90%。在开展支付制度改革中，实施按病种付费的病种，按病种定额费用（标准）的90%兜底。

②城乡特困供养人员：封顶线内全额补助。

③城乡低保对象：年度累计政策范围内自付医疗费用分段按比例补助。费用段分别按大病保险起付线15%（含）以下段，补助10%；15%—40%（含）段，补助20%；40%以上大病保险起付线（含）段，补助50%。

2.重特大疾病医疗救助。包括重特大疾病住院救助、特殊疾病救助和大病门诊救助。

（1）重特大疾病住院救助。救助对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计超过大病保险起付线部分，给予重特大疾病住院费用补助。

重特大疾病住院救助标准：

①大病保险起付线以内部分，城乡特困供养人员和城乡低保对象按基本医疗住院救助补助标准执行；其他救助对象不予补助。

②大病保险起付线以上部分，城乡特困供养人员封顶线内全额补助；城乡低保对象补助70%；低收入对象补助50%；因病致贫对象政策范围内自付费用年度累计1万元以上部分补助40%。

③救助对象中的14周岁以下（含）儿童，救助比例上浮10%。

（2）特殊疾病救助。救助对象患特殊疾病发生的政策范围内自付医疗费用，给予特殊疾病费用补助。

特殊疾病，指危害社会公共安全或危及生命，且治疗方法成熟、费用可控的疾病。特殊疾病限指定病种，现确定为肇事肇祸重性精神病、尿毒症、肺结核、慢粒细胞白血病和不能切除或发生转移的胃肠道恶性间质瘤5种疾病。

特殊疾病补助标准：城乡特困供养人员和城乡低保对象政策范围内自付医疗费用封顶线内全额补助，低收入和因病致贫对象参照重特大疾病住院救助补助标准执行。

（3）大病门诊救助。大病门诊指单次政策范围内自付医疗费用超过400元的门诊。大病门诊单次政策范围内自付医疗费用400元以上部分，城乡特困供养人员和城乡低保对象给予40%的补助；低收入和因病致贫对象，按重特大疾病住院年度政策范围内自付医疗费用累计，执行重特大疾病住院救助标准。

3.门诊慢病救助。32种门诊慢病脱贫人口规范就医可享受医疗救助政策，对实际发生的医疗费用，由医疗救助资金托底报销至80%。

4.直接医疗救助设年救助封顶线。救助对象直接医疗救助年度累计额度不得超过封顶线。封顶线按救助对象类别设定：城乡特困供养人员和城乡低保对象2万元；低收入和因病致贫对象1.2万元。

（三）社会慈善救助

加强医疗救助与慈善帮扶的衔接，对经医疗救助后，仍有较大困难的救助对象，积极协助其获得慈善机构的帮助。加强医疗救助与社会力量参与的衔接，鼓励和引导社会力量通过捐赠资金、物资以及提供心理疏导、亲情陪护等专业服务方式参与医疗救助，形成对政府救助的有效补充。搭建医疗救助信息共享平台，使救助需求和社会参与更好地对接、规范运行。

三、工作措施

（一）改善医疗救助对象动态认定核查和参保补贴办法。2021年1月1日至12月31日期间新认定的医疗救助对象且之前已参加城乡居民医保并足额缴纳居民医保费的困难群众，可按规定向白城市社会医疗保险管理局申领全额或定额参保资助。

（二）广泛开展医保政策宣传。要深入开展政策解读和宣传普及，广泛取得当事人和社会各界的理解支持。要采取有力措施，逐户逐人认真做好解释疏导和费用补缴工作，坚决避免出现城乡困难群众因未能及时参保缴费导致的医疗保障待遇缺失，坚决避免因工作不力导致的不稳定以及产生不良社会影响。

（三）形成部门联动工作机制。结合新冠肺炎疫情防控，采取有效措施，会同税务、民政、扶贫、残联等有关部门，部门联动，集中开展辖区困难群众全员参保清查工作。针对服务对象，反复进行参保动员，确保辖区困难群众全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障范围。

（四）建立健全风险管理制度。履行协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付职责，并定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余情况。超过省级规定标准资助参保的，超出部分所需资金不得由医疗救助基金渠道列支。除省级规定全额资助对象外，其他资助对象不得出现个人零缴费情况。