关于印发白城市医疗保障事业发展“十四五”规划的通知

白医保发〔2022〕5号

各县（市）医疗保障局，局机关各科室、直属单位：

    《白城市医疗保障事业发展“十四五”规划》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际，抓好贯彻落实。

 

 

白城市医疗保障局

2022年4月23日

（此件公开发布）

 

白城市医疗保障事业发展“十四五”规划

为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，推动《“十四五”全民医疗保障规划》落地实施，加快实现医疗保障高质量发展，有效保障人民健康，促进共同富裕，按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《关于印发吉林省医疗保障事业发展“十四五”规划的通知》要求，结合全市医疗保障事业发展的实际状况，制定本规划方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，准确把握新发展阶段、新发展理念、新发展格局提出的新要求，全面贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要讲话重要指示批示要求，坚持以人民健康为中心的发展理念，以制度建设为主线，按照“兜底线、织密网、建机制”要求，加快完善覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，努力为全市人民提供覆盖全生命周期的高质量医疗保障，使人民群众获得感、幸福感、安全感不断增强。

（二）基本原则

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，增强“四个意识”、坚定“四个自信”，坚决拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。全面落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，确保医疗保障工作始终坚持正确政治方向。

——坚持人民至上、共同富裕。把维护人民生命安全和身体健康放在优先发展的战略位置，作为医疗保障改革发展的出发点和落脚点，融入医疗保障政策制定实施全过程，使改革发展成果更加公平、更加充分、更高质量惠及全体人民，不断增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

——坚持保障基本、更可持续。坚持保障基本，尽力而为、量力而行，严格落实医疗保障待遇清单制度，科学合理确定保障范围和标准。坚持稳健持续，科学确定筹资水平，均衡各方责任，确保基金可持续，提高基金统筹共济能力，规范和化解基金运行风险。

——坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和其它相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，提高统筹谋划和协调推进能力，强化医保、医疗、医药联动改革系统集成和政策管理协同，确保各项改革形成整体合力。

——坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强经办管理体系和示范机构建设，规范定点机构管理。推进医保治理创新，建立基金监管长效机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提供精准化、精细化服务。

——坚持共建共享、协商共治。促进多层次医疗保障制度体系有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）总体目标

到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，实现基本医保省级统筹，初步建立覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，医疗保障制度更加成熟定型，医疗保障事业高质量发展，人民群众多样化医疗保障需求不断得到更好满足。

参保覆盖方面，基本医疗保险参保率达到95%以上；保障制度方面，基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例达到国家平均水平，重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例预期达到70%，个人卫生支出占卫生总费用的比例达到27%；精细管理方面，实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例预期达到70%，公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）的比例预期达到90%，公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例预期达到80%，药品集中带量采购品种预期达到500个以上，高值医用耗材集中带量采购品种预期达到5类以上；优质服务方面，住院费用跨省直接结算率预期达到70%以上，医疗保障政务服务事项线上可办率预期达到80%，医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%。

——建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，筹资责任更加均衡，待遇水平更加适度，公共服务更加可及。加快推动基本医保省级统筹，促进制度间、人群间、区域间缩小差距，医疗保障再分配功能持续强化。

——建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升，医疗保障法律法规深入贯彻实施，配套政策体系不断健全完善，依法治理体系更加完善，行政执法更加规范，全社会医保法治观念明显增强。

——建设安全医保。基金保障和预警机制全面建立，系统性风险得到有效防控，运行更加安全稳健。医保业务网络完整畅通，信息安全管理持续强化。防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。

——建设智慧医保。全国统一的医疗保障信息平台全面落地应用，数字化转型快速推进，“互联网+”应用更加智能，医保协同管理能力和一体化在线服务水平显著提升。医保电子凭证广泛应用，就医结算更加便捷高效。

——建设协同医保。医疗保障协同治理体系逐步健全完善，“三医联动”改革协同推进，医疗保障和医药服务高质量协同发展，支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵活有效。

二、主要任务

（一）完善医保政策制度体系

1.全面推进医疗保障市级统筹。全面做实城乡居民和城镇职工基本医疗保险市级统筹管理，全面巩固和提高统筹层次，建立统一筹资政策、统一保障待遇、统一目录管理、统一定点管理、统一基金管理、统一经办服务、统一信息管理系统等八个方面的市级医疗保障统筹工作机制，建立完善统一的基金管理制度，健全基金预算管理、收入管理、支出管理、总额控制指标分配、超支分担办法、基金运行动态监测等六个方面管理措施，强化做实医保市级统筹后基金风险管理，保证基金安全平稳运行。

2.完善和规范补充医疗保险。强化城乡居民大病保险与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高统筹层次和保障能力，实行基金省级统收统支，改革优化经办管理体制和运行监管机制。加强成本测算，提高城乡居民大病保险精准保障和风险调控能力。规范职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险政策。

3.健全和统一医疗救助制度。完善市级管理体制和分类救助机制，统一对象范围、救助标准和经办方式，提高重特大疾病救助水平，增强医疗救助托底保障功能。

4.适时建立长期护理保险制度。探索建立以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务和资金保障的社会保险制度。试点阶段从城镇职工基本医疗保险参保人群起步，逐步拓展长期护理保险待遇覆盖面，完善长期护理保险结算、监督管理，统一长期护理保险待遇认定标准和认定程序，丰富长期护理保险护理服务内容，提升整体服务能力和服务水平。

5.均衡基本医保待遇保障水平。统一完善城乡居民基本医保待遇政策，健全职工医保门诊共济保障机制，改革医保个人账户，发挥改革系统集成的效能，完成职工医保个人账户功能转化。巩固基本医疗保险住院保障水平，对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，城乡居民基本医保住院报销比例达到 70%以上，职工基本医保住院报销比例稳定在 80%左右。

稳步提高门诊待遇保障水平。规范城乡居民慢病门诊起付线、统一支付方式与支付限额。优化居民医保门诊保障政策，完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，使用政策范围内直接用于降血压、降血糖的治疗性药品，报销比例保持50%左右。

启动完善癌症晚期患者舒缓疗护保障机制，提高疾病终末期患者生命质量，减轻个人医药费用负担。

6.统筹落实医疗保险筹资政策。完善科学合理的城镇职工和城乡居民医保筹资动态调整机制，合理提高政府补助标准和个人缴费标准，落实国家、省政府关于城乡居民个人缴费和财政补贴政策，做好各年度医疗保险费缴费信息发布宣传工作，做好城乡居民医保筹资标准动态增长调整工作，稳步提高城镇职工和城乡居民医保和职工生育保险的待遇水平。

7.健全重大疾病医疗救助制度。建立公平可持续的重大疾病医疗保险待遇保障机制，将新型冠状病毒肺炎等重大传染疾病纳入重大疾病管理范围，提高重大疾病医疗保险待遇水平，同时进一步提高医疗救助统筹层次，统一全市医疗救助资助范围和待遇水平，提高医疗救助资金的保障供给能力，保证我市医疗救助制度合理运行。

8.落实医疗保障待遇清单制度。建立健全医疗保障待遇清单管理机制，规范政策决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。确保政令畅通，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，2023年底前稳妥清理全部超出医疗保障清单授权范围的政策，防止过度保障和保障不足问题，促进公平统一。

9.完善定点机构动态调整机制。建立有进有出的定点医药机构动态调整机制，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，构建涵盖诚信记录和履约能力的综合评价指标体系和动态调整机制。引入第三方专业机构，对定点医药机构和申请新增定点的医药机构量化评分，依据评分结果动态调整。建立定点医药机构违约退出机制，明确退出条件和退出程序，实现定点医药机构管理动态平衡。

10.完善重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

（二）巩固拓展脱贫攻坚成果

11.做好扶贫医疗保障工作。有效落实医疗保障扶贫具体政策措施，全面提升医保领域脱贫攻坚质量和成色，严格落实“四个不摘”政策，统筹做好医保脱贫保障与助力乡村振兴之间的有效衔接，实现互促共进、平稳转型，建立脱贫攻坚期满后医疗保障扶贫长效机制和预防因病返贫机制。

12.完善三重制度保障功能。不断完善贫困人口和贫困边缘人口基本医疗、大病保险基础性保障作用，建立医疗救助对象及时精准识别机制，健全重点救助对象医疗费用救助机制，全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，科学确定救助范围，强化医疗救助制度托底保障功能，实现医疗保障扶贫政策回归到三重制度框架内，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。

（三）持续有效打击欺诈骗保

13.改革医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。明确基金监管主体责任，健全完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式分级检查制度；建立部门协同联动机制，建立违法线索联合排查、司法联动、联席会议制度等，强化“行刑衔接”协作机制；打造医疗保障信用体系，建立统一的医保信用管理制度，实现定点医药机构信用评价全覆盖，依法建立定点医药机构和医保医师信用记录、信用评价制度，将信用评价结果与基金预算、稽查稽核、协议管理等关联；完善行政经办协同机制，加大医保协议监督制约力度，强化经办机构内控建设，落实经办协议管理、费用监控、稽查审核工作责任；完善打击骗保举报奖励机制、案件曝光等制度；优化社会监督制度，积极探索医疗保障基金社会监督员参与机制，丰富社会监督队伍职业多样性，引入社会第三方监管力量加强社会监督，构建政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

14.创新医保基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控，优化打击欺诈骗保的常态警示和交叉飞行检查机制，采用线上大数据智能监控，线下医院自查自纠、各区互查、加强行政执法等方式，立体化防范打击欺诈骗保。建立健全市、县两级联动机制，共享信息资源，加强业务协同，深化成果利用。

15.依法打击欺诈骗保行为。制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

（四）实施药品耗材集中采购和价格管理

16.建立完善药品耗材采购机制。落实药品集中带量采购工作，协同推进医药服务供给侧改革，构建多部门联动综合监管和市县两级医保部门监管体系，扩大全市高值医用耗材阳光采购品种范围，深化医用耗材联合采购和价格监测，持续降低高值医用耗材采购价格。

17.完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高问题。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。

18.建立医药价格常态监管机制。建立灵敏有度的价格动态调整机制，发挥价格合理补偿功能，稳定调价预期、理顺比价关系，确保群众负担总体不增加医疗保障基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。强化大数据和信息化支撑作用，加强公立医疗机构价格监测评估考核。坚持系统观念，统筹推进公立医院补偿机制、医保支付方式等配套改革，完善激励约束机制，增强改革的系统性、整体性、协同性。

（五）强化医疗保障基金管理

19.加强基金预算管理。建立稳定可持续的筹资机制，积极完成上级下达的筹资目标任务，加强医疗保险基金预算管理，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。完善医保基金预算编制和管理办法，树立预算在基金管理中的核心地位，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。

20.建立基金风险预警机制。加强对基金运行的动态监控和风险预警，定期监测全市基金运行状况，建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警，建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。

21.建立基金超支分担机制。压实各县（市）城乡居民医保费用管理责任，对各地基金支出进行核算，建立城乡居民医保费用超支财政分担机制，建立对各县（市）城乡居民医保费用管理监控考核指标体系并纳入动态监测，建立对各县（市）城乡居民医保医疗费用相关指标进行分析排名、通报约谈，督促分析整改等管理机制。

（六）深化医保支付方式改革

22.完善多元复合医保支付方式。持续深化按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按床日付费等多元复合式支付方式改革，推动基于大数据的按疾病诊断相关分组（DRG）付费及区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费全覆盖。开展医疗康复、舒缓疗护、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，推广基层医疗机构普通门诊按人头付费与家庭医生签约服务相结合的付费方式，逐步将糖尿病、高血压和慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评估指标明确的慢性病纳入按人头付费；将更多符合行业规范的日间手术纳入医保支付范围。落实国家中医优势病种医保支付政策，探索符合中医药特点的医保支付方式。

23.强化付费方式考核工作。建立健全付费方式改革考核机制，坚持公平、公正、公开的原则，科学设置对定点医疗机构的考核指标和考核程序，把对医疗机构的日常监管和量化考核相结合、把考核结果与年度预留金返还比例确定、下年度总额预付指标确定有机结合，提升医疗机构支付方式的控费效果。

（七）提升医保公共服务能力

24.建立健全医保经办服务体系。以打造人民满意的医保公共服务为目标，大力推进服务下沉，按照人员配备标准在各乡镇（街道）、村（社区）配备1－2名专（兼）职医保工作人员，打造与医疗保障事业公共服务需求相适应的专业队伍，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。健全经办服务网络，合理划分经办管理权限，建立与市级统筹相适应的经办服务体系。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务，探索建立统一的医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。

25.提高医保业务经办服务水平。推进医保公共服务标准化建设，实施医保公共服务平台建设工程，统一全市医保经办流程，优化业务经办服务内容，规范公共服务范围、服务内容、服务流程，实现市域内基本医疗保险、职工补充医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助结算业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。　　

26.加强医保内控管理机制。建立健全经办机构内部风险防控机制，规范各种服务行为，实施自动防错、查错和纠错，实现自我约束、自我控制的重要手段，从规范化、科学化入手不断强化制度建设，建立一套事事有复核、人人有监督，行之有效、科学规范的医保工作内控制度和业务流程，完善对医保基金事前、事中、事后全过程的监督机制。

（八）加强医保干部队伍建设

27.全面加强党的领导。落实全面从严治党工作体系，持续推动全市医疗保障系统不忘初心、牢记使命。把政治建设摆在首位，深入推进全面从严治党。把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。始终自觉用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，做到学思行贯通、知信行统一。严明政治纪律和政治规矩，持之以恒正风肃纪。持续建章立制，自觉落实中央八项规定精神，持续反对“四风”，强化监督执纪问责，动态调整完善权力清单和政务服务事项，建立廉政风险全覆盖监督防范网格化管理体系。

28.提高干部队伍法制化水平。着眼机构职能优化，明确医疗保障执法事项、主体和流程，做好与各县（市）职责衔接，推动监督执法队伍建设，建立全体干部职工集中学法制度，开展医保政策法规培训，动态调整完善权力清单和政务服务事项，落实行政执法公示等三项制度，科学营造干部学法懂法用法干事的良好工作氛围。

三、保障措施

――加强组织领导。医疗保障是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度保障。各级医疗保障部门要进一步提高认识，把握规律，统筹协调，将医疗保障规划作为区域经济社会发展规划的重要组成部分，切实抓好贯彻落实。

――推动落地实施。建立健全规划实施机制，做好规划重点任务分解，明确责任部门、实施时间表和路线图。各级医疗保障部门要将规划实施作为年度重点任务纳入工作计划，加强规划实施的动员部署、统筹协调和宏观指导。建立健全医疗保障领域部门协作联动机制，明确跨部门、跨区域、跨行业的重大问题和责任分工。加强与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的沟通衔接，提升规划实施效能。

――强化人才培养。制定医疗保障人才梯队培养方案，健全人才评价与晋升考核机制，吸引、培养、选拔、使用一批医疗保障管理人才。建设与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业化干部队伍，加强医疗保障基金监管执法和经办服务队伍建设，建立各级医疗保障专家库。加大干部培训力度，不断提高干部政治素质、战略眼光和专业水平。贯彻落实激励干部担当作为各项政策措施，引导广大干部更加自觉地为医疗保障事业发展担当尽责。

――开展监测评估。健全规划实施数据监测和考核评估机制，逐级开展动态统计数据监测和定期考核评估工作，准确掌握重点任务进展和主要指标完成情况，完善督查通报制度，把监测评估结果作为推动规划实施、改进医疗保障工作和部门绩效考核的重要依据。积极引入第三方评估机构，科学精准评估规划落地实施情况。鼓励多方参与规划实施监督，自觉接受人大、政协监督，畅通群众诉求和意见表达渠道。

――大力宣传引导。加强对医疗保障规划的宣传解读，把规划实施宣传与医保政策解读有机结合，建立网络舆情监测收集、分析研判机制，及时回应社会关切，进一步做大做强医疗保障宣传阵地。适应全媒体融合发展现状，创新宣传载体，畅通宣传渠道，针对不同受众，全方位、多维度开展形式多样的宣传解读活动，大力宣传各地医疗保障部门推动规划实施的经验、做法和成效，合理引导社会各界和人民群众的医疗保障预期，广泛取得理解和支持，为医疗保障事业改革发展营造良好舆论氛围。