白城市医疗保障局关于聘任医保基金社会监督员的通知

白医保发〔2022〕7号

各县（市）医疗保障局，局机关各科（室）、直属单位，定点医药机构：

为进一步加强我市医疗保障基金的监督管理，建立健全医保基金社会监督员制度，支持动员社会各界参与医保基金监管工作，经有关部门推荐和社会招聘，市医疗保障局研究决定，聘任下列14名同志为白城市医疗保障局首批医保基金社会监督员。

金  燕  白城市人大教科文卫委（市人大代表）

张  丽  洮北区明仁小学（市人大代表）

李彤君  白城日报社（市政协委员）

刘兴武  白城市红茶中餐小厨（市政协委员）

吴  琦  白城市广播电视台

朱  晴  白城日报社

王  铜  白城中心医院

赵洺爽  白城市医院

戴继鑫  吉林大药房白城市药业有限责任公司

杨  瑜  白城市同泰药业有限公司

刘  政  白城市生态新区建设领导小组办公室

闵  杰  洮北区妇幼保健计划生育服务中心

尹迎春  白城市艾美诺美容美体养生会所

谢  勋  白城市香源米业有限公司

希望医保基金社会监督员能够围绕工作职责，在政策宣传、收集民意、线索发现等方面充分发挥社会监督作用，不断提高医保基金监管工作水平，为推动白城医疗保障事业贡献力量。

附件：白城市医保基金社会监督员工作制度

 

白城市医疗保障局

2022年7月13日

（此件公开发布）

附件

白城市医保基金社会监督员工作制度

为进一步完善医疗保障基金监管体系，加大医保基金监管的社会监督力度，加强对医疗保障基金社会监督员的指导管理，提高医保基金监管水平，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》制定本制度。

一、社会监管员的聘用

白城市医疗保障基金社会监督员实行聘任制，由各地医疗保障行政部门从人大代表、政协委员、新闻媒体和社会各界群众等人员中选聘。社会监管员应具备以下基本条件：

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信，公道正派；

（二）热心医疗保障社会监督工作，有较强的社会责任感和观察分析问题的能力；

（三）坚持原则，公正廉洁，实事求是，了解社情民意，有一定的工作能力；

（四）自愿接受医疗保障部门指导，自愿参加医疗保障基金监督工作，具备与履行医疗保障基金社会监督工作职责相适应的时间、精力和健康状况等条件，年龄应在18至65周岁之间；

（五）有医保、医药、IT、统计、法律、财务、行政管理等相关专业背景或工作经验者予以优先考虑。

二、社会监督员的职责

（一）举报欺诈骗保行为。对白城市医保经办机构及其工作人员、定点医药机构及其工作人员、用人单位、自然人、法人、其他组织，违反医疗保障相关法律法规或服务协议，骗取医保基金或造成医保基金损失，可通过有关程序向白城市医疗保障局举报。

（二）政策宣传。自觉践行医保基金监管的有关规定，主动向身边群众宣传关于医保基金监管方面的各项政策，影响并促进身边群众自觉遵守相关规定，推动社会逐步形成加强医保基金监管的良好氛围。

（三）社会监督。对县（市、区）各级医保经办机构、医药机构及其工作人员在医疗保障基金监管方面违反法律法规、工作纪律等规定的行为，通过有关程序向白城市医疗保障局反映。

（四）献计献策。收集身边群众关于医保基金监管的工作意见和建议，总结加强医保基金监管好的经验和做法，向市医疗保障局提出合理化建议。

（五）其他工作。应邀参加医疗保障部门组织的基金监督检查和工作调研。

三、社会监督员的监督范围

白城市统筹区内医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、其他定点协议服务机构、用人单位、参保人员。

四、社会监督员的监督内容

（一）医保经办机构及其工作人员

1.工作人员不认真履行工作职责，造成医保基金不合理支出的；

2.工作人员徇私舞弊，“私开绿灯”，协同法人、单位或其他机构骗取医保基金的；

3.医保经办机构及其工作人员违反医保基金管理运营和使用规定，违规办理医保支付医保待遇，造成医保基金损失的。

（二）定点医疗机构及其工作人员

1.诱导住院，虚构医药（护理）服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人承担的医药（护理）费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇的；

5.为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

（三）定点零售药店及其工作人员

1.盗刷、空刷医保身份凭证套取医保基金的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金的；

3.留置、收集参保人员医保身份凭证进行医保结算，套取医保基金的；

4.不校验医保身份凭证进行医保结算的；

5.伪造“进、销、存”数据的；

6.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

7.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

（四）参保人员

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医保身份凭证转借他人就医或持他人医保身份凭证冒名就医的；

3.无指征住院要求医保结算的。

（五）参保单位

1.应当参保的单位不依法参保缴费，不按规定为本单位职工办理参保手续或履行缴费义务的；

2.参保单位伪造、变造资料，虚构、隐瞒事实，少缴、漏缴医保费或骗取医保待遇的。

（六）其他涉及医疗保障基金的违法违规违约行为。

五、社会监督员的管理

（一）白城市医疗保障局基金监管科负责社会监督员的日常联络和管理工作，受理欺诈骗保举报案件，对聘请的社会监督员进行医保政策及相关知识培训，及时听取有关工作意见和建议。

（二）社会监督员开展监督活动时，要坚持原则、客观公正、不徇私情，要廉洁自律、注意形象。不得以医保基金社会监督员身份从事与医保基金监督工作无关的事项。工作讲究方式方法，避免由于个人原因影响被监督对象的正常工作秩序。

（三）社会监督员每年至少参加一次业务培训和一次社会监督员会议。

（四）社会监督员举报查实的，可以参照白城市医疗保障局、白城市财政局联合制定下发的《白城市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》（白医保联发[2021]5号）相关规定，获得举报奖励。

（五）社会监督员每届聘期二年。聘期内社会监督员因违反法律法规、工作纪律等相关规定或因个人原因不再适宜担任社会监督员的，应予以解聘。聘任期满后不再续聘的，视为自动解聘。

六、其他事项

本制度自印发之日起施行，由白城市医疗保障局负责解释。