关于完善白城市基本医疗保险门诊慢性病和特殊疾病病种管理有关事项的通知

白医保发〔2022〕10号

各县（市）医疗保障局,局属经办机构：

按照《白城市人民政府办公室关于印发白城市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（白政办发[2022]28号）要求，依据《关于完善吉林省基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病病种管理有关事项的通知》（吉医保发[2022]28号）文件，为进一步完善白城市基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）病种管理，现就有关事项通知如下：

一、明确病种范围

全市执行统一的基本医疗保险门诊慢特病病种（见附件1、2、3），病种范围依据省医疗保障局要求进行动态调整。同一病种职工和居民门诊慢特病病种名称和代码一致。

二、明确支付范围

门诊慢性病基金用于支付与参保人员申报的慢性病病种直接相关的基础性检查和药品费用，各级医保经办机构要加强门诊慢性病费用的审核，坚决杜绝超范围使用医保基金现象发生。

三、统一待遇标准

职工医保门诊慢性病在二级及以下定点医疗机构开展，门诊慢性病与普通门诊起付标准合并计算，二级及以下定点医疗机构起付标准为200元；支付比例为政策规定范围内年度医疗费用额度的80%，参保人员可申请享受多病种待遇，统筹基金年度最高支付限额为6500元。居民和脱贫人口门诊慢性病执行原待遇政策不变。

四、加强经办管理

市社会医疗保险管理局要根据全省门诊慢特病医保准入标准，细化门诊慢特病待遇享受期和复审周期。参保人员在待遇享受期满后未重新申请或在待遇享受期内未发生慢特病门诊费用的，门诊慢特病待遇自动取消。

五、做好工作衔接

市社会医疗保险管理局要妥善处理原有的门诊慢特病病种及代码，并做好工作衔接。

（一）做好系统衔接

为便于过渡衔接，原有病种名称及代码系统保留至2024年12月31日。

（二）做好待遇衔接

1.做好未纳入本次职工和居民医保门诊特病病种的衔接。本通知实施前的白血病、前列腺癌（内分泌治疗）、乳腺癌（内分泌治疗）门诊特病病种，已纳入人员可继续按规定享受待遇至2024年12月31日，本通知实施后这些病种不再纳入新的人员，相关费用通过普通门诊统筹予以保障。

2.做好已纳入本次职工和居民医保门诊慢特病病种的衔接。本通知实施前已通过门诊慢特病资格鉴定并享受待遇的，不再另行办理资格鉴定；本通知实施后新申请的参保人员，按本通知规定的病种范围办理。

3.做好过渡期门诊慢特病病种待遇转移衔接。将原门诊慢性病病种“恶性肿瘤镇痛治疗”纳入门诊特殊疾病病种为“恶性肿瘤门诊治疗”；将原脱贫人口慢性病病种“子宫内膜异位症”调整为门诊特殊疾病病种“子宫内膜异位症（限内分泌治疗）”；将原门诊特殊疾病病种“风湿（类风湿）性关节炎”调整为“风湿性关节炎”和“类风湿性关节炎”。已享受上述门诊待遇的患者，可直接享受门诊特殊疾病待遇，不需要重新鉴定。

4.原门诊慢性病病种“慢性腹泻”调整为“克罗恩病”和“溃疡性结肠炎”，由原认定医疗机构根据历史认定资料和实际病情调整为克罗恩病或溃疡性结肠炎，继续享受门诊慢病待遇。

5.针对脱贫人口的32种门诊慢病，病种名称、代码与职工、居民医保同步统一规范（见附件4），病种保障方式发生变化的，过渡期内待遇保障水平就高执行。

六、加强解读培训

各县（市）医疗保障局、市社会医疗保险管理局要及时向参保人员做好宣传解读，要加强对定点医药机构的业务培训，确保病种范围、名称及代码调整工作平稳开展。

本通知自2023年1月1日开始实施，实施过程中如遇国家和省有关政策调整的，按新政策执行。

附件:1.白城市职工基本医疗保险门诊慢性病病种范围

2.白城市居民基本医疗保险门诊慢性病病种范围

3.白城市基本医疗保险门诊特殊疾病病种范围

4.脱贫人口32种门诊慢病病种及疾病代码对照表

 

白城市医疗保障局

2022年12月9日

（此件公开发布）