白城市医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知

白医保发〔2023〕1号

各县（市）医疗保障局，市社会医疗保险管理局、市医疗保障事业服务中心，各定点医药机构:

为深入贯彻落实党的二十大精神，落实国家医疗保障局医保基金监管安全规范年工作部署，按照《吉林省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（吉医保函[2023]2号）要求，始终将维护医保基金安全作为首要任务，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为，完善基金监管长效机制，切实守护医保基金安全，现就2023年医疗保障基金监管工作安排通知如下：

一、完善监管体系，确保工作落实

（一）落实各方责任。各级医保部门要以党的二十大精神为统领 ，以基金监管安全规范年工作任务为牵引，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，切实做到履职尽责、敢于斗争，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制。要进一步压紧压实基金监管责任，坚持“一把手”亲自抓、负总责，逐级压实监管责任，特别是基层医保部门基金监管的主体责任，传导监管压力，强化考核问责。认真谋划部署，抓好落地实施，着力解决基金监管中的重点和难点问题。不断强化医保行政的监管责任和医保经办的日常稽核责任，推动医药机构医保基金使用的主体责任和监管责任得到有效落实。

（二）运用综合考评。贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体制改革的指导意见》（国办发[2020]20号）和《吉林省落实医疗保障基金监管制度体系改革任务责任清单》（吉医保联[2020]32号）要求，细化工作任务，实化工作措施，强化跟踪问效，确保我市医疗保障基金监管制度体制改革取得实效。统筹安排省局年度综合考评工作，力争2023年全市基金监管综合评价工作位次跃升。各单位要按照省局下发的《基金监管综合评价表》（2022版）要求，提早谋划，精心部署，分管领导要切实担起责任，坚持“日拱一卒”，把功夫用在平时，高质量做好各项基础性工作，按要求报送要情报告、日常监督检查、欺诈骗保专项整治等工作信息，切实提高基金监管工作信息报送质量和时效。市局将加大跟踪调度和通报力度，推进综合考评工作规范化、科学化、制度化，对工作敷衍塞责、报送信息不及时、填报内容不严谨、数据出现误差、逻辑关系错误等问题，要在全市进行通报。不断完善基金监管奖惩机制，强化综合考评结果运用，更好发挥能力提升专项资金的激励作用。

二、保持高压态势，打击欺诈骗保

（一）加强基金监管宣传力度。加强医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育，继续在2023年4月开展全市打击欺诈骗保集中宣传月活动，以宣传月系列活动为契机，持续发力、久久为功、推进基金监管宣传工作常态化、长效化。各单位要拓宽工作思路，扩展宣传媒介，采用喜闻乐见和灵活多样的方式，广泛宣传医保基金监管相关政策及典型案例，注重归纳总结本地医保基金监管的经验和做法，加强工作信息的报送和宣传，更好发挥宣传引导作用。要研究设计具有本地特点的宣传作品，积极参加省局组织开展的安全规范年短视频大赛（各县、市医疗保障局和市医疗保障事业服务中心各报送“宣传短视频”1个）。积极参加省局组织开展的医保基金监管知识竞赛（竞赛方式按照省医疗保障局下发的活动方案进行）。

（二）坚持监督检查全覆盖。

1.健全完善日常监督检查工作机制，建立健全“以上查下”、“交叉互查”、“异地就医监管”等工作制度，实现日常监管现场检查全覆盖（其中：市本级日常监督由市医疗保障事业服务中心负责，2023年10月底前完成）。

2.指导医保经办机构要按照“谁定点谁监管”的原则，结合日常数据筛查比对和智能监控审核等非现场监管模式，对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况开展全面稽核。健全分类处置机制，做好协议管理，强化日常审核，对需给予行政处罚的违法违规行为，要及时移交医保行政部门。每季度基金使用运行分析情况（包括各级医保基金使用的季度、年度报表以及各定点医药医保基金结算拨付情况）和医保协议管理履约考核情况（对协议管理、稽核结果作出追回基金、扣除违约金处理）等，要在政策执行（文件下发）之日的15个工作日内向市局基金监管科报备，为全市医疗保障部门开展基金监管工作提供政策和信息支撑（其中：市本级由市社会医疗保险管理局负责，按要求时限完成）。

3.加强重大案件督办，建立抽查复查、倒查追责工作制度，构建权责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的基金使用常态化监管体系。

（三）深入开展飞行检查。

1.贯彻落实《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，密切配合省局组织开展的飞行检查工作，按照工作规范和要求完成前期筹备、现场检查及后续处理等相关工作（此项工作由市局基金监管科统筹安排，时间根据省局飞检方案确定）。

2.完善统筹区内行政检查工作机制，探索市级飞行检查新模式，实现飞行检查与行政执法活动的有序衔接。组织开展以检查检验、康复理疗等为重点检查领域的市级飞行检查，定点医药机构无论是否接受过飞行检查，今年都全部列入市级飞行检查范围。具体情况如下：全市各级医保经办机构抽查率不低于50%；非公立定点医疗机构覆盖率100%；公立定点医疗机构（不含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）和定点零售药店按各地使用医保基金数额排名前5名和前30名抽查，抽查率不低于50%和10%。以问题为导向，加强检查前期的大数据分析和疑点线索收集准备工作，注重时效性和突击性，提高飞行检查的“精准打击”能力。组建飞行检查专家库，并开展飞行检查评价调查等工作，不断提升飞行检查规范性和专业性（此项工作由市局基金监管科统筹安排，2023年7月开始，11月底完成）。

3.各级医保部门要加强对飞行检查发现问题后续整改的工作力度，鼓励被检地主动扩大核实范围，发现并处理飞行检查移交以外的其他问题。组织对市级飞行检查被检机构开展一次“回头看”，确保移交问题整改落到实处。

（四）持续开展专项整治行动。持续对重点领域、重点对象、重点药品耗材，通过线索核查、联合侦办、督察督导等“集群”行动，按照省局统一部署，组织开展全市打击欺诈骗保专项整治，严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处一批违规违法犯罪人员，不断拓展专项整治行动的广度和深度。组织开展“三医联动”改革专项审计后续处理的专项行动，按照审计部门提出的意见和建议，尽快完成后续处理工作。各级医保部门要认真完成上级医疗保障局下发的专项整治问题线索核查任务，按时上报核查情况。市医疗保障局将适时对线索查办情况进行抽查复查，对敷衍塞责的进行通报追责（此项工作由市局基金监管科统筹安排，时间根据省局专项整治行动确定）。

三、整合监管资源，构建监管格局

（一）强化部门联动。各级医保部门要发挥好《白城市医疗保障基金监管部门联席会议制度》（白医保联发[2022]6号）的作用，加强与纪检、公安、卫生健康、财政、民政、审计、市场监管、药监等部门的沟通协作，形成监管合力。要加强部门之间的数据信息共享，强化案情通报，积极开展联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制，健全重大案件联合挂牌督办制度。对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，要及时移送司法、纪检等部门，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，强化联合惩戒，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。要综合运用协议管理、行政处罚、行刑衔接、行纪（监）衔接等多种方式和手段，该处罚的处罚，该曝光的曝光，该移交的移交，架起基金监管的“高压线”，形成强大声势和有力震慑的综合监管新格局（其中：市本级拟于上半年召开一次全市基金监管部门联席会议，由市局基金监管科负责）。

（二）引导社会参与。畅通举报渠道，规范举报线索办理流程，保质保量按时办结。落实举报奖励措施，根据《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，对符合条件的举报人员主动快速兑现奖励，激发全民参与基金监管的积极性。不断完善《白城市医保基金社会监督员工作制度》，及时对社会监督员进行医保政策改革相关知识开展培训。加强典型案例曝光，提高曝光案例质量。利用短视频平台、医保公众号、市（县）信用综合平台等新媒体曝光典型案例，发挥警示教育作用和震慑作用。认真执行要情报告制度，提升要情报告的时效性。根据DIP支付方式改革情况，适时推进对重点病组的日常监管。积极引入第三方力量参与医疗保障基金监管。市医疗保障局与沈阳丰联数码科技有限公司签订服务协议，2023年提供2次全市医保结算数据信息和定点医药机构数据信息分析、比对等相关服务，以大数据为基础，探索实施精准化智能化监管。根据国家医保信息平台医疗保障智能监管和基金监管子系统的建设情况，组织开展智能监管工作，逐步实现对医保基金使用行为的实时动态管理。

（三）实施信用监管。继续推进医保信用监管工作，建立基金监管信用体系，推动实施分级分类监管，针对定点医药机构和医保医师等主体，不断完善医保监管信用评价指标体系。制定《白城市医疗保障局社会信用体系建设实施方案》，加快推进全市医疗保障领域社会信用体系建设，市本级年内开展第二批“诚信十佳”定点零售药店评选活动，切实提高诚信意识和信用水平，着力推进医疗保障系统诚信建设制度化、规范化，充分调动医药机构开展诚信服务活动的积极性，促进诚信履约、自觉控费。建立健全医疗保障领域守信激励和失信惩戒机制，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，发挥信用监管在提升监管效能方面的基础性作用。

（四）提高执法能力。健全完善执法体系，加强执法能力培养，全面推进严格规范公正文明执法。落实《吉林省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规定》，规范行政执法裁量权。落实行政执法 “三项制度”，严格遵守相关法律法规，做细行政执法程序启动、调查取证、后续处理等环节，提高依法行政能力。组织学习职工医保门诊共济保障机制改革相关政策，积极应对改革的风险挑战，根据省局《监管(稽核)清单》，加强门诊统筹基金监管力度。加大各级各类人员培训力度，提高基金监管工作水平（市医疗保障局年内拟举办一期医疗保障系统基金监管业务培训班，邀请医疗服务、监督检查、信息分析等方面的专家现场授课）。各单位要结合本地工作实际，制订培训计划，采取权威解读、专家授课、以案说法、自学讨论等方式，开展所属定点医药机构相关人员的培训，切实提高学习培训的质量和效果。按照各地“双随机 一公开＂的工作要求，完成医保基金监管行政执法工作任务。

四、加强组织领导，强化保障措施

（一）加强组织领导。各级医保部门要高度重视基金监管工作，加强组织领导，强化业务培训，配备专职的基金监管人员和队伍。市医疗保障局成立基金监管工作领导小组暨市打击欺诈骗保专项行动领导小组，统筹安排全市医疗保障基金日常监管、专项整治行动和飞行检查等各类基金监管相关工作，部署、调度、总结、处置全市医保基金监管工作中的重大事项。

（二）强化自身建设。各级医保部门要建立完善两定机构培训警示机制，结合基金使用过程中的常见问题和典型案例，梳理两定机构的问题清单和整改清单，以案促改、以案促治，最大限度运用工作成果。要主动协调当地司法行政部门，积极推进面向基金监管工作人员的业务培训和执法资格考试，夯实基金监管法制建设基础。

（三）确保有力保障。各医疗保障部门要确保监管执法车辆、执法设备、执法取证工具等装备的配备和资金支持，保障参加专项行动、省（市）级飞行检查人员（含第三方）的差旅费用（含专家费、信息费等），切实提高监管规范化水平，增强基金监管战线的战斗力。

（四）严肃纪律规矩。加强医保基金监管领域廉洁自律建设，严明纪律规矩和工作作风，不断提升医保基金监管系统拒腐防变能力，营造风清气正的监管环境。严明政治纪律，坚持廉洁自律，划清“红线”，守住“底线”，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。建立基金监管责任追究倒查机制，对涉嫌失职、渎职人员依法依规严肃追责。

基金监管工作是医疗保障部门一项长期艰巨的政治任务，各县（市）医疗保障局要提高思想认识，认清医疗保障基金监管的严峻形势，常抓不懈，持续推进，切实增强责任感和使命感，打好打赢基金监管“持久战”，不断提升医疗保障基金监督管理水平和执法能力，维护基金安全有效运行。

附件：白城市医疗保障局基金监管工作领导小组暨白城市打击欺诈骗保专项行动领导小组

 

白城市医疗保障局

2023年3月10日

（此件公开发布）

 

附件：

白城市医疗保障局基金监管工作领导小组

暨白城市打击欺诈骗保专项行动领导小组

 

组 长：周大成 市医疗保障局党组书记、局长

副组长：王忠巨 市医疗保障局党组成员、副局长

    岳  杰 市医疗保障局党组成员、副局长

成  员：冯立义 市医疗保障局办公室（政策法规科）主任

    王  东 市医疗保障局机关党总支 专职副书记

    李  响 市医疗保障局待遇保障科 科长

李东波 市医疗保障局医药服务科 负责人

赵志刚 市医疗保障局基金监管科 科长

管  宇 市医疗保障局医药价格和招标采购科科长

李  亮 市医疗保障局信息科 负责人

王文秀 市社会医疗保险管理局 局长

付万义 市医疗保障事业服务中心 副主任

康明礼 洮南市医疗保障局 局长

管长虹 大安市医疗保障局 局长

张志军 通榆县医疗保障局 局长

马延安 镇赉县医疗保障局 局长

    领导小组办公室设在市医疗保障局基金监管科，负责领导小组日常工作，岳杰同志兼任办公室主任，赵志刚任办公室副主任。