对市政协七届二次会议第59号委员提案的答复

白医保发〔2023〕3号

李斌委员：

您在市政协七届二次会议上提出的《关于加强我市城乡居民医保工作的建议》（第59号提案）收悉，经认真研究办理，现答复如下：

一、完成情况

（一）宣传方面

一是强化了组织动员。按照省局关于2023年度参保缴费要求，白城市医疗保障局及时制定了工作方案，明确工作原则、目标任务、征缴对象及标准、缴费方式、责任分工等。我市各级政府第一时间召开动员会，牵头部署征缴工作，层层压实责任、层层传导压力，形成了分工协作、齐抓共管的良好局面，进一步夯实组织基础。2023年我市城乡居民参保缴费率达98.6%。二是丰富了宣传渠道。围绕缴费标准、缴费方式、集中缴费期限等内容打造线上、线下宣传矩阵。积极印制宣传资料，通过进社区、进农村、进经办机构等方式发放宣传单20000余份，宣传展架100余个，宣传海报1000余张；积极制作缴费宣传片，通过白城电视台综合频道循环播放，借助出租车灯箱循环播放缴费公告；零成本制作图文、动画视频通过“白城医保”公众号发布，累计浏览量15万余人次。三是加强了协同联动。积极联合税务、公安、乡村振兴、民政等部门积极建立衔接对接机制，通过手工交换数据等方式有效核对排查未参保对象数据信息，实施点对点宣传引导，确保城乡居民特别是困难群体应保尽保。

（二）服务方面

一是实现经办大厅标准化。按照《医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）》有关精神，在医保经办大厅合理规划了柜台受理服务区、政策宣传区、等候休息区、排队叫号区，设置了饮水机、服务评价器、填单台、意见箱等基础设施，以及专为老人及伤残、弱、孕等行动不便群体开辟绿色通道等。同时服务大厅有明确的指引标识、引导台和导引人员，对前来办理业务的群众进行劝导分流、答疑等全流程陪伴服务。全天畅通医疗保障12393服务热线，实时在线解答群众咨询事项。二是实现经办服务精细化。梳理政务服务事项清单64项、“最多跑一次”事项清单64项，其中49项实现“只跑一次”、15项实现“零跑腿”。梳理“一网通办”事项清单13项。联合税务部门推广落实“医保+税务”业务联办模式，最大程度地节省群众办事的时间成本和交通成本。同时，推动医保综合柜员制转型升级，实现前台“一岗受理”，后台“分类审核”的业务集成办理模式。实际工作中，医保服务事项申办材料平均精简20%以上，办理时限平均缩短30%以上，办理流程平均压缩30%以上，服务对象一次在窗口交齐材料，由窗口实行内部流转办理，经办效率得到显著提升。三是实现异地就医便捷化。以“跨省通办”工作为重点目标，市统筹区127家定点医疗机构全部开通全国异地住院直接结算，定点医疗机构跨省异地就医门诊结算覆盖率达100%。参保人员可以选择电话备案、窗口备案、国家医保服务平台App备案及微信小程序进行备案等任何一种备案方式，实现异地就医备案“电话办”“掌上办”“不见面办”。目前，在省外门诊慢特病定点医院治疗高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病的费用可直接结算。

（三）监管方面

一是业务培训全覆盖。根据年度基金监管工作计划安排，重点围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，组织各县（市）医保基金监管科负责人、业务骨干及市辖区194家定点医药机构行业从业代表，开展了3次基金监管业务培训，累计培训1000余人次。二是监管方式多层次。积极购买第三方服务，建立合作制度，推进监管体系和监管能力现代化。通过对定点医药机构违反诊疗规范和收费标准等进行比对、分析，筛选出违规数据和疑似违规数据，以疑似违规数据为线索，有针对性地开展日常监管和专项行动。在打击欺诈骗保专项整治行动中，对19家医疗机构使用了由第三方服务机构提供的疑点数据，涉及违规数据10类50余万条，通过现场核查比对，直接有效使用30余万条。三是信用体系建设重实效。印发《社会信用体系建设方案》，制定诚信管理、协议管理、信用承诺、社会监督员、双随机一公开等制度，并配套建立信用体系建设考评细则，建立守信激励、失信惩戒机制。聘任市人大代表、政协委员、新闻工作者等14名人士组建监督员队伍，形成社会监督合力。结合《信用体系建设考评细则》，对上一年信用评价赋分获得诚信A级(90分以上）的前10家定点零售药店通报表扬并颁发了“诚信十佳”定点零售药店荣誉牌，对处于诚信C级（60分以上）以下的后10家定点零售药店通报批评，实现对守信者的联合激励和对失信者的联合惩戒。

二、下步打算

（一）宣传方面

一是把握内容。紧紧围绕我省城乡居民基本医疗保险参保缴费政策，广泛深入宣传城乡居民基本医疗保险的意义、目的、好处，宣讲参保、缴费、待遇享受等政策，激发城乡居民参保的积极性，推进城乡居民参保登记工作有序开展，圆满完成我市城乡居民基本医疗保险参保任务。二是创新方式。以白城日报、广播、电视台等主流媒体为主要阵地，以局官方微信公众号为主要载体,积极探索抖音、视频号等新媒体资源,通过制作图文、动画视频等多元化宣传载体，把医保政策变成老百姓听得懂、能领会的“家常话”，让惠民政策深入人心。同时，加强与全市各级医保部门和各相关部门的沟通联系,突出改革工作重点，创新宣传载体形式，做好正面舆情引导，积极报道全市医疗保障工作取得的各项成就和亮点工作，树立医疗保障部门深化改革、公开透明、勤政为民、担当作为的良好形象。三是延伸触角。持续开展医保政策进社区、进学校、进农村等现场宣传活动，通过设置宣传点、开展义诊、家庭医生签约走访等形式进行政策宣传，向广大城乡居民讲清政策，讲明道理，讲透好处。同时，充分利用全市各级定点医药机构居民流动量大的优势打造宣传阵地，积极号召医护人员都要做医保政策的宣传员，针对前往就诊的门诊、住院患者及陪护家属进行一对一、面对面的政策宣传，确保城乡居民基本医保政策宣传到位。

(二）服务方面

一是强化经办力量。白城市医疗保障局将通过公开招录、购买服务等有效方式，积极引进专业人才。目前，已经通过购买服务方式招聘财务专业人员2人。针对门诊慢病稳步提高门诊慢病年度最高支付限额。二是强化慢病待遇。门诊慢病与普通门诊共用一个起付线，报销比例80%，慢病病种由原来的20个增加至27个，年度统筹基金最高支付限额由原来的4400元提高到6500元，提高2100元。二是强化信息功能。白城市医疗保障局将进一步加大与省局信息化推进组协调沟通，结合我市医保业务经办实际，积极提出适合我市实际需要的相关系统功能，切实提高医保业务经办能力。三是强化基层服务。按照省局统一部署要求，围绕城乡居民参保登记及缴费、政策宣传等，积极推进医保业务经办服务下沉，目前已经多次和洮北区政府衔接对接，预计到年底前将完成全市13个乡镇和7个街道办事处医保业务经办服务下沉，积极打造医保业务经办“15分钟服务圈”。

（三）监管方面

一是完善监管办法。持续推进衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管体系，事前在与定点医药机构签订《医疗保障定点医药服务协议》，监督定点医药机构针对在诊疗、就医和基金使用等过程中的信用事件向社会公开承诺并签订《医疗保障信用承诺书》；事中建立医保“红黑名单”管理制度，针对不同信用主体建立信用评价指标和模型，并将信用评价结果运用于日常管理和监管工作中，对不同信用等级的对象采取差异化的监管。二是聚焦重点任务。落实《吉林省医疗保障局关于开展2023年医保基金使用专项检查工作的通知》要求，持续开展全市异地就医医保基金使用专项检查、职工医保门诊保障基金使用专项检查和大额医疗费用医保基金支出使用管理专项检查。同时，切实强化医保执法人员业务技术培训和职业道德教育，坚持持证上岗，做到依法行政。三是健全联合执法机制。根据《联合打击欺诈骗取医保基金工作制度》、《白城市医疗保障基金监管工作联席会议制度》，召开“白城市医保基金监管部门联席会议”，加强与公安、卫健、审计、市场监管、财政等部门之间联动沟通，积极联合市场监管等部门加强医疗质量和收费价格监管，督促医务公开透明。推行“三项制度”，共享数据信息，综合运用协议、行政、司法等手段，持续开展专项行动、抽查复查和飞行检查行动，加强对欺诈骗保和重大违规违法行为的联合查处力度。

感谢您对城乡居民医保工作的关心与支持！

 

 

白城市医疗保障局

2023年6月20日

（此件公开发布）