关于印发《白城市医疗保障区域点数法总额预算和多元复合式医保支付方式实施细则（试行）》的通知

白医保联发〔2023〕15号

各县（市）医疗保障局、卫生健康局、洮北区卫生健康局，直属事业单位，各定点医疗机构：

现将《白城市医疗保障区域点数法总额预算和多元复合式医保支付方式实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

白城市医疗保障局           白城市卫生健康委员会

               2023年11月20日

   （此件公开发布）

 

白城市医疗保障区域点数法总额预算和多元复合式医保支付方式实施细则（试行）

第一章  总则

第一条 为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《关于印发吉林省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（吉医保联〔2022〕8号)、《吉林省医疗保障区域点数法总额预算和多元复合式医保支付方式暂行办法》（吉医保规〔2023〕5号）和《关于印发白城市DIP支付方式改革三年行动计划实施方案的通知》（白支改发〔2022〕1号）等文件精神，加快建立管用高效的医保支付机制,发挥医保基金战略性购买和市场在资源配置中的作用,建立区域医疗费用总额增长与医保基金收入变化相适应的调控机制,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,更好地适应患者就医流动和医药价格变动,保障参保人员权益,结合我市实际,制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于全市医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）使用医保基金向定点医药机构（以下简称定点机构）购买其为参保人员提供医药服务的相关费用结算及管理工作。

第三条 本实施细则所指区域点数法总额预算管理是指将病种付费、床日付费、项目付费等各种付费方式以点数形式体现相对比价关系，以各定点机构所提供服务的总点数作为分配总量，将区域内医保基金和参保人员向定点机构购买服务的年度预算总额，按照分类管理的要求分配至各定点机构的管理方式。

根据省局部署，于2023年底实现住院费用纳入DIP付费范围，逐步推进区域点数法总额预算和多元复合式医保支付方式落实。在条件允许的前提下，将门诊、住院费用全部纳入到多元复合式医保支付方式范围内。

第四条 多元复合式医保支付方式主要包括以下几种：

（一）按病种分值付费(简称DIP付费）。基于“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，对病案和医保结算清单数据进行客观聚类，形成病组，对各病组测定分值，实现标准化支付管理。

（二）床日付费。根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况将住院疾病分为若干类,合理确定平均住院日,经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准,体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况,并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。

（三）人头付费。按照定点机构服务的参保人员数量及每个服务参保人员的付费标准支付费用。

（四）项目付费。按照定点机构服务的参保人员实际发生的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录单价及数量支付费用。

第五条 实施区域点数法总额预算管理，应遵循以下原则：

（一）保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，不断提高医保基金使用效率，促进医疗机构间有序竞争和医疗卫生资源合理利用，着力保障参保人员基本医疗需求,筑牢保障底线。

（二）公平合理。通过集体协商合理确定年度统筹区总额预算，将点数法与各种付费方式相结合，建立价值导向的医保基金战略性购买机制。

（三）统筹规划。坚持整体布局、全面推进、系统集成、协同高效的原则，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协调性。

（四）激励约束。建立健全“区域总额预算、结余留用、合理超支分担”激励约束机制，激发医疗机构规范诊疗服务行为、控制医疗成本和做好健康管理的内生动力，助推分级诊疗制度建设。

（五）强化监管。根据DIP和其他各种付费方式特点，建立多部门协作的联合监管机制，推进基于标准化大数据的监测评价指标体系建设，强化审核、监管和考核工作。

第六条 医疗保障部门牵头负责医保支付方式改革，负责本统筹区医保基金使用的监督管理、争议处理等事项，会同卫生健康部门建立协调工作机制，研究解决有关重大问题，统筹推进多元复合式医保支付方式改革；卫生健康部门负责配合推进DIP支付方式改革工作，规范医疗机构和医务人员医疗服务行为，开展定点医疗机构病案质控等方面的培训、监督管理工作，督促医疗机构建立健全医疗质量和医疗成本控制机制，推进定点医疗机构高质量发展；医保经办机构负责落实本统筹区支付方式工作，制定医保基金预算支出分配方案和付费方案，测算本统筹区DIP分值、点值，计算本年各细分类别结算点值，开展结算工作，落实协商谈判、服务协议、考核评价及审核等工作。

第二章  基金支出预算

第七条 医保经办机构按照医保基金收支预算编制范围、原则和要求编制年度医保基金收支总体预算。

第八条 医保经办机构应按照城镇职工和城乡居民分别编制基金支付方案，编制时应预留一定比例的风险调节金、异地结算、零星报销等医保基金。

医保经办机构应按照往年医保基金和参保人员向统筹区定点机构购买服务所支付的医疗费用总额为基础，综合考虑医疗费用增长速度、医疗消费价格指数增长、新医疗技术使用等因素，结合医保基金收支预算增幅、参保人数增长预期等医保基金支付能力等，拟订医保基金和参保人员向统筹区定点机构购买服务的年度医疗费用预算总额 (以下简称 “统筹区定点机构预算总额”)。

第九条 医保经办机构以统筹区定点机构预算总额为基础，综合考虑待遇标准调整等因素，按照城镇职工和城乡居民两个险种，分别拟订医保基金向统筹区定点机构购买服务的年度预算总额（以下简称“统筹区基金支出预算总额”），编制时预留一定比例的风险调节金、异地就医结算、零星报销等医保基金。　

第十条 医保经办机构拟订的统筹区定点机构预算总额应按照门诊和住院细分，形成统筹区定点机构门诊类细分总额和住院类细分总额，根据需要可对定点机构再细分类。

门诊预算总额包括普通门 (急)诊 (含门诊统筹)、门诊慢病、门诊特殊疾病、门诊 “双通道药品”、日间医疗 (日间手术、日间化疗、日间高值药品注射治疗等)等费用;住院预算总额包括预住院等在内的各类住院费用。

第十一条 医保经办机构应于次年第一季度内，将拟订的统筹区定点机构预算总额及其细分总额和统筹区基金支出预算总额，连同相关基础测算数据，报医疗保障行政部门审核，经批准后执行。

第十二条 因医疗保障制度改革、医药卫生体制改革、影响范围较大的突发事件等因素，需对统筹区定点机构预算总额或其细分总额进行调整的，由医保经办机构在与定点机构沟通协商的基础上拟订调整方案，连同相关基础测算数据，报医疗保障行政部门审核，经批准后执行。

第三章 住院费用付费方式

（一）DIP付费方式

第十三条 参保人在统筹区内定点机构发生的住院医疗费用结算主要采用DIP付费。逐步将单病种付费、按单元付费、日间医疗 (日间手术、日间化疗、日间高值药品注射治疗等)等治疗纳入DIP付费方式管理。　

第十四条 按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月度预付、季度预结、年终清算”的办法，将年度DIP付费可分配资金总额根据病种分值以及各定点机构权重系数等进行分配结算。

第十五条 年度DIP付费可分配资金总额=当年度基本医疗保险统筹基金收入总额（包括城镇职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金，剔除一次性趸交收入后加上一次性趸交分摊计入额）-风险调节金-生育津贴和产前检查费用-各类门诊费用-异地就医结算费用-零星报销（不含已纳入医院按分值结算的部分）-其他支出。

本条中“一次性趸交分摊计入额”按“上年度12月底前在保的一次性预缴基本医疗保险费的人数*上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资*缴费比例”计算；”费用”系指按规定应由基本医疗保险统筹基金支付的费用；“其他支出”系指按规定应由基本医疗保险统筹基金支付但未在公式中明确列出的费用支出，例如居民大病上解款，长护险应收款，家庭医生签约支付款，集采药品耗材结余奖励等款项。职工、居民分别计算。

在条件允许的情况下，逐步探索将居民大病保险基金纳入到年度DIP付费可分配资金总额，实行按DIP付费管理。

第十六条 设立全市年度DIP付费风险调节金（以下简称风险调节金）。风险调节金以当年度基本医疗保险统筹基金收入总额的8%计提，主要用于年度清算时合理超支费用分担。当年度未使用的风险调节金，滚存计入下一年度风险调节金合并使用。

第十七条 当年度因相关重大政策调整、重大公共卫生事件、自然灾害、疾病流行等特殊情况需要动用历年基金结余或者调整DIP医保基金预算支出、风险调节金的，由市医疗保障局批准后执行。　　

第十八条 建立本地病种目录库。根据《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》，以国家DIP病种目录库为基础，确定病种及病种分值，形成本地DIP病种目录库，明确核心病种（含床日病种）、综合病种以及对应的病种基础分值。　　

第十九条 病种的确定。将统筹区内一定时期出院病例，以医保标准化编码为基础，通过疾病主要诊断及治疗方式进行聚类后确定核心病种、综合病种；根据地区实际情况，探索建立基层病种、中医优势病种。

核心病种：以既往年度定点机构上传的医保保障结算清单数据为基础，以医保版疾病诊断编码（ICD-10）和医保手术操作分类与编码（ICD9-CM-3）为参数进行统计分组，病例数大于等于10例（可依据全市疾病数量变化情况对该数值进行调整）形成核心病种。

综合病种：对低于10例的病种组合按病种属性进一步组合聚类，形成综合病种。

核心病种、综合病种根据统筹区医疗水平发展、出院病历累计情况适时进行调整。

基层病种：探索将适合具备诊治能力的基层医疗卫生机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）诊治的病种形成基层病种，定点医疗机构诊治该病种实现相同的分值付费。基层病种实行动态调整。

中医优势病种：参照国家技术规范成组标准，充分考虑中医操作与诊断的关系，探索以中医操作为主要手术操作的病例进行组合，聚类形成中医优势病种。

第二十条 病种分值的确定。病种基础分值=（某病种组合平均医药费用÷所有出院病例平均医药费用）×10000。按照四舍五入规则结果保留整数。病种分值一经确定，一个年度内不再改变。如因医疗技术发展、新药发明等原因，导致部分病种医疗费用明显增长时，由专家组重新评估后确定病种分值。

对于未入组病历，按照实际发生的医疗费用总额的80%来确定基础分值。

未入组病例基础分值=（该病例实际发生的医疗费用×80%÷所有出院病例平均医药费用）×10000

第二十一条 定点医疗机构系数的确定。定点医疗机构系数由基本权重系数和辅助权重系数组成。定点医疗机构系数=基本权重系数+辅助权重系数。

基本权重系数：根据各定点医疗机构级别、等级、医疗机构类型，综合考虑医疗机构诊疗水平、服务能力等因素确定，分别为:三级甲等为1.0、三级其他为0.97，二级甲等及乙等为0.92、二级其他为0.87;一级医疗机构根据诊疗水平、服务能力区分为0.65、0.60。

辅助权重系数：辅助权重系数主要分为加成系数和扣减系数两类，具体规则按照后续公布文件执行。

第二十二条 权重系数一经确定，一个年度内不予调整。下一年度需调整的，由定点机构在本年度结束前3个月向所属地医保经办机构提出申请，医保经办机构根据数据和相关材料提出调整意见，经市医疗保障局审核确定后公布。　

第二十三条 新增或者中止医保服务协议定点医疗机构当年度权重系数取相应级别基本权重系数，不进行加成。定点医疗机构收治基层病种目录内病种的，不受医疗机构等级、权重系数影响，医保经办机构按相应的分值结算。

第二十四条 建立辅助目录分值调整机制。在主目录的基础上，基于年龄、合并症、并发症等因素对病种细化分型，逐步建立辅助目录分值调整机制，确定各辅助分型调整系数，在病种分值的基础上予以调整校正。具体辅助目录及调整系数按照后续文件执行。

第二十五条 建立偏差病例校准机制。对与实际住院医疗费用严重偏离的病种分值进行校准，使其符合实际。病例判定范围为该病例医疗费用÷(基本权重系数×病种组合平均医药费用)对应的倍数。其中，2.5倍以上的为高偏差病例，其病例分值=〔该病例医疗费用÷(基本权重系数×病种组合平均医药费用)-1.5〕×该病种基础分值×基本权重系数；0.5倍以下的为低偏差病例，其病例分值=该病例医疗费用÷(基本权重系数×病种组合平均医药费用)×〔0.5+该病例医疗费用÷(基本权重系数×病种组合平均医药费用〕×该病种基础分值×基本权重系数。

第二十六条 建立特殊病例评议机制。对于住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU住院天数较长或运用新医疗技术等特殊病例，定点机构可提出按特殊病例结算的申请，特殊病例按项目付费进行结算。特殊病例申请比例不得超过本医疗机构DIP付费病例的5‰。

（二）床日付费方式

第二十七条 对于精神类疾病、肺结核类疾病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,采取按床日付费的方式。

床日病种基础分值=（某病种组合日均医药费用÷所有出院病例平均医药费用）×10000。按照四舍五入规则结果保留整数。病种分值一经确定，一个年度内不再改变。如因医疗技术发展、新药发明等原因，导致部分病种医疗费用明显增长时，由专家组重新评估后确定病种分值。

第二十八条 床日病种分段计费标准：

设立标准住院天数，暂定为30天。标准住院天数以内按照基础分值计算结算分值；住院天数超出标准天数但不超过标准天数30%（含30%）的部分，结算分值按照基础分值70%计算；住院天数超出标准天数30%但不超过标准天数50%（含50%）的部分，结算分值按照基础分值50%计算；住院天数超出标准天数50%的部分，结算分值按照基础分值30%计算。

标准住院天数将根据执行情况及定点机构反馈，于每年年初进行调整。

第四章  住院费用结算

第二十九条 参保人员的基本医疗保险待遇原则上按照各地现行医保政策执行,不受付费方式影响。定点机构为参保人员提供诊疗服务后,应由个人负担的医药费用,继续按照现行价格 (收费)政策和医保支付范围、医保支付标准、医保待遇标准计算。

参保人在定点机构发生的医疗费用按规定实行联网结算，属个人承担部分，由个人与定点机构结算；属医保基金支付部分，由定点机构先行垫付，医保经办机构按本实施细则与定点机构进行结算。

第三十条 月度预付。

以各定点机构当月申报的住院统筹基金支出记账金额为基数，由医保经办机构按照统筹基金支出记账金额×90%-扣（罚）款费用的标准预付给定点医疗机构。预留10%费用做为保证金纳入年度清算范围。　

第三十一条 季度预结。

季度预结算分值＝∑（本季度所有定点机构病例结算分值）。　　

季度预结算点值=（年度DIP付费可分配资金总额÷4）÷（本季度统筹基金支出记账金额÷DIP医疗费用总额）÷本季度预结算分值。

季度预结额度=∑〔每份病例结算分值×季度预结算点值×（该病例统筹基金支出记账金额÷DIP医疗费用总额）〕×90%-扣（罚）款费用。

城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险季度预结额度分别计算。

季度预结额度与月度预付额度轧差后按照“多退少补”原则进行拨付。

第三十二条 年终清算。

年终清算分值＝∑（本年度所有定点机构病例结算分值）。　　

年终清算点值=年度DIP付费可分配资金总额÷（本年度统筹基金支出记账金额÷DIP医疗费用总额）÷年终清算分值。

DIP统筹基金年终清算额度=∑〔每份病例结算分值×年终清算点值×（该病例统筹基金支出记账金额÷DIP医疗费用总额）〕-扣（罚）款费用。

城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险年终清算额度分别计算。

年度医保基金清算额度与季度累计预结额度存在差额的在年终清算时一并调整。

第三十三条 依据支付比例确定各定点机构结余留用、风险分担额度。支付比例=定点医疗机构年度DIP统筹基金年终清算额度÷定点医疗机构统筹基金支出记账金额×100%。

支付率在70%-110%之间，含70%和110%，按照定点医疗机构年度DIP统筹基金年终清算额度计算预清算金额；

支付率大于110%的，按照定点机构年度统筹基金支出记账金额×110%计算预清算金额；

支付率低于70%的，按照定点机构年度统筹基金支出记账金额×70%计算预清算金额。

具体考核指标等细节性规定按后续文件执行。

结余留用和风险分担费用由风险调节金支付，风险调节金不足以分担结余和超支部分时，以风险调节金与所有定点机构应结余、分担金额总和的比值作为调整系数，各定点机构实际结余、分担金额=各定点机构应结余、分担金额×调整系数。

第五章  其他结算方式

第三十四条 参保人发生的符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊统筹、门诊慢性病和门诊特殊疾病病种记账医疗费用，医保经办机构按“医疗服务项目”或“病种限额”等方式结算。家庭医生签约服务费按20元/人支付，终末期肾病门诊规律血液透析实行按人头付费。

第三十五条 条件具备时，各类门诊医疗费用逐步实行按病种分值点值的结算模式，具体细则待另行规定。

第三十六条 参保人发生的不纳入按病种分值结算的住院基本医疗费用以及在定点医疗机构门诊发生的其他医疗费用的结算方式，由医保经办机构与定点机构通过签订服务协议明确。

第六章  结算管理

第三十七条 定点机构应严格执行《医疗保障基金结算清单填写规范》的有关要求，按医保版疾病诊断编码（ICD-10）或《中医病症分类与代码》对疾病进行分类编码，准确填报《医疗保障基金结算清单》，在参保人出院结算后7个工作日内上传参保人出院结算有关信息。　

第三十八条 参保人出院后7日内因同一疾病，重复在同一定点机构住院的（急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。住院参保人在同一定点机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。　　

第三十九条  定点机构有分解住院、挂床住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的2倍予以扣减。　　

第四十条 定点机构于每月10日前，向医保经办机构申报结算上月记账的基本医疗费用。医保经办机构应于上报资料截止日起30个工作日内支付月度预付金额的90%，并预留10%作为保证金。

第四十一条 定点机构在规定的时间内申报结算年度基本医疗费用的，医保经办机构原则上在每年4月底前完成上年度清算工作。

第四十二条 医保经办机构按比例随机抽查定点机构申报病例，经审核属违规的医疗费用，按照服务协议的有关规定予以扣减。

第七章  监督管理

第四十三条 定点机构应加强对医务人员诊疗行为的规范和管理，按照国家医疗保障局《医疗保障基金结算清单填写规范》标准、医保信息业务编码贯标要求和本《细则》等相关规定要求，做好医保结算清单填写、疾病编码应用、病案首页填报等工作，并按规定及时上传医保结算清单。　　

第四十四条 定点机构须规范医疗服务行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，严格控制医疗费用不合理的增长。严格执行首诊负责制和出入院标准，不得发生分解住院、挂床住院或将不符合入出院条件的参保人办理住院或提前出院、转嫁参保人住院期间的医疗费用等违法违规行为。对经查实的违法违规行为，按相关法律法规及规章制度处理后，计入年度考核结果，同时其行为将在医保信用等级评价工作中进行相应体现。

第四十五条 定点机构应严格控制参保人个人自费（目录外费用）比例，不得诱导或主动要求参保人住院期间到门诊或院外购药、检查等，否则相应费用将由定点机构承担。

医保经办机构将定点机构的个人自费（目录外费用）比例情况纳入协议管理之中，纳入年度考核指标。

第四十六条 医保经办机构应加大对定点机构执行服务协议情况的检查和基本医疗保险统筹基金支出的稽核。对定点机构违反服务协议约定的，应当追究违约责任；涉嫌违法的，应及时将案件移交行为发生地的医疗保障行政部门。　　

第四十七条 医疗保障行政部门应加强对定点机构遵守基本医疗保险法律、法规及有关规定情况的监督检查。定点机构违反法律、法规及有关规定的，所属地的医疗保障行政部门应依法予以查处；属卫生健康等行政部门职责管理范围的，医疗保障行政部门应及时移交相关部门处置；涉嫌犯罪的，应移送司法机关追究刑事责任。　　

第四十八条 卫生健康行政部门应加强各定点机构病案系统管理及病案管理培训工作，定期对疾病诊断规范和疾病编码工作进行指导和检查。加强对本地区医疗费用增长率等情况的监测。加强对定点机构及医务人员执业行为的监督管理。　　

第四十九条 医疗保障行政部门会同医保经办机构、卫生健康行政部门建立医疗卫生专家库，不定期组织专家对各定点机构提供医疗服务和执行医疗保险政策规定等情况进行监督检查，加强对基本医疗保险费用支出的监管。

第八章  附则

第五十条 参保人在定点机构住院发生的费用因特殊情况未能记账或者参保人符合规定在非定点医疗机构就医发生的费用，

由参保人垫付后到医保经办机构办理报销手续。　　

第五十一条 纳入DIP分值结算的病种及分值库由市医疗保障部门制定并公布。　　

第五十二条 定点机构住院费用以自然年度作为一个结算年度，即每年1月1日至12月31日。　

第五十三条 本实施细则自2023年10月1日起施行。此前与本细则不一致的，以本细则为准。今后国家和省有新的规定，按新规定执行。

第五十四条 医保经办机构应当按本实施细则规定完善医疗保险服务协议，并与续签服务协议、保证金、月度预付金额相挂钩。　　

第五十五条 本实施细则由市医疗保障局会同市卫生健康委负责解释。