对市七届人大四次会议第69号代表建议的答复

白医保发〔2024〕9号

宋险峰代表：

您在市七届人大四次会议上提出的《关于推进医保支付制度改革助力完善分级诊疗的建议》（第69号建议）收悉，经认真研究办理，现答复如下：

医保支付制度体系建设是促进医保、医疗、医药可持续健康发展的纽带与桥梁。它既涉及人民群众的基本医疗保障权益和医保基金的使用效率，而且与医疗、医药高质量可持续发展休戚相关。

一、DIP医保支付方式全面实施

按照《关于印发吉林省 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》部署要求，结合白城市实际情况，从2022年6月开始，我市全面启动DIP医保支付方式改革，从强化统筹领导提升组织保障力、强化思想意识提升改革凝聚力、强化教学相长提升改革认知力、强化精准实施提升改革执行力等四个方面开展具体化工作。先后出台了关于印发《白城市医疗保障区域点数法总额预算和多元复合式医保支付方式实施细则（试行）》的通知（白医保联发〔2023〕15号）、关于印发《白城市DIP病种分值目录库（2023版）》的通知（白医保发〔2023〕6号）等相关改革政策文件，保障改革行之有效的进行。于2023年10月我市全面实现DIP医保支付方式实际付费，截至目前，从8个月运行情况看，整体运行情况良好。在一定程度上，规范了诊疗行为、促进了分级诊疗、提高了诊疗水平、加强了医院管理，体现了医疗价值。

二、卫健、医保部门协同配合助推双向转诊

各“医联体”内所属医疗机构与牵头医院通过签订长期协作协议，落实了首诊在基层、大病进医院的就医格局，建立了牵头医院与基层医疗卫生机构之间分工协作的有效机制，实现了“医联体”内牵头医院与基层医疗卫生机构资源纵向流动和业务分工协作，进一步减轻了牵头医院门诊压力，发挥了牵头医院的功能。为进一步持续发挥牵头医院的专业特色和管理优势，牵头医院定期组织专家对基层医疗机构有针对性地进行指导，做到了管理、技术下沉基层。在白城中心医院近几年来的帮扶下，洮南市人民医院2022年积极申报市重点专科，成为我市唯一一个县级医院拥有三个重点专科的医院。

按照关于印发《吉林省医疗保险异地就医管理办法》的通知（吉医保联〔2022〕30号）要求，我市医保部门全面贯彻落实异地就医备案政策，转诊人员凭参保地具有转诊权的定点医疗机构或省级以上区域医疗中心出具的病历或疾病诊断书等办理备案,有效期为6个月,有效期内可在就医地多次就诊，执行二挡待遇：在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低10个百分点。包括跨省和跨市(州)非县域就医的转诊和急诊人员，这样在医保待遇保障层面，满足了参保人转诊转院分级诊疗的需求。通过，医保、卫健部门的协同配合促进双向转诊制度有效落实。

三、积极探索推进紧密型县域“医共体”建设

按照《关于印发全面推进吉林省紧密型县域医疗卫生共同体建设指导意见的通知》（吉卫联发〔2021〕34号）要求，截至目前，全市5个县（市、区）已实现医共体建设全覆盖。一是实现服务体系“紧密联动”。白城市始终坚持由分管副市长任组长，发改、编办、人社、财政、卫健、医保等部门负责人任副组长，各单位相关科室负责人为组员的“医共体”建设领导小组指挥全市“医共体”建设工作，为医共体工作提供组织保障。二是实现资源管理“共享同质”。各地牵头医院组织建立医学检验、放射影像等专科业务中心，努力打造能与基层医院互通互联、数据共享共用。三是实现深入基层“技术帮扶”。组织各地牵头医院组建“家庭医生签约服务医疗团队”，实行个性化签约服务，加强家庭医生签约服务工作推进力度，继续扩大签约服务覆盖面，强化签约服务内涵。四是实现工作信息化“减负增效”。白城市投入1320万元专项资金为全市101家乡镇（社区）基层医疗卫生机构铺设“智医助理”系统。五是积极探索实施医保“多元”支付方式。按照“以收定支，收支平衡、略有盈余”的原则，积极探索以DIP医保支付方式为主，其它支付方式为辅的“医共体”医保结算方式。六是积极探索建立“医共体”结余留用，合理超支分担机制。充分发挥“结余留用”鼓励作用，引导“医共体”主动做好预防保健和健康管理工作，提高基金使用效率；充分发挥“合理超支分担”约束作用，引导“医共体”主动合理规范诊疗行为，避免发生违规违法使用医保基金情况的发生。七是积极探索建立“医共体”统一“集采”模式。依托县级“医共体”牵头单位，尝试开展统一药品及耗材“集采”，这样既减少了参保患者就医购药的费用，又节省了医保资金，更降低了“医共体”医院的运营成本。

四、发挥医保基础性作用，促进医保、医疗、医药协同发展和治理

首先，促进医保、医疗、医药（以下简称“三医”）协同治理，医保起到了基础性调节作用。医保是医院收入和患者支付医药费用的重要来源，对医患之间和医疗医药服务之间具有引导性的信号作用，是医改的基础性调节杆。价格作为消费者消费选择的重要信号，能够直接引导和调节患者做出医疗服务购买的选择。医保通过制定不同医疗服务内容（门诊、住院等）的合理的报销比例、设置不同级别医疗机构（社区医疗服务中心与二级、三级医院）之间的报销差距，能够使基层医疗机构具有相对价格优势，进而引导就医选择向其转移，有助于实现分级诊疗，有序就医，规范合理诊疗服务行为。

其次，促进“三医”协同发展，医保起到了基础性桥梁作用。医保支付制度是连接医保与医疗机构服务质量和收益、与医药企业发展壮大，从而惠及群众就医购药需求的最直接的桥梁。就白城地区而言，持续推进DIP支付方式改革在“三医”协同发展中充分发挥积极作用是尤为重要的。支付制度不仅要对医疗费用进行合理有效购买，同时还要发挥对鼓励医疗服务机构发展的支撑作用，最终实现合理控制医疗费用增长、提高医疗服务质量、调动医疗服务工作者积极性、建立和谐医患关系、人人享有健康的目标。

最后，促进“三医”协同发展与治理，应多方协同，共同发力。要逐步实现“三医”联动和谐健康持续发展，构建起共建共治共享共赢的治理格局，单靠医保一己之力收效甚微；要充分发挥卫健、药监、财政、人社等各部门共同合力，促生更加丰富的协同治理局面，进而推动可持续发展；要积极鼓励引导“三医”各方主动参与到发展与治理中来，承担各自的发展权利与治理责任，找到发展与治理的平衡点，画好“同心圆”，这样才能真正达到让医保基金取之于民惠及于民的目标。

 

白城市医疗保障局

2024年7月22日

（此件公开发布）