关于印发《规范医保基金使用和管理的具体措施》的通知

白医保联发〔2025〕10号

各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局，各定点医药机构：

现将《规范医保基金使用和管理的具体措施》印发给你们，请遵照执行。

附件：规范医保基金使用和管理的具体措施

 

白城市医疗保障局               白城市卫生健康委员会

2025年5月23日

（此件公开发布）

附件：

规范医保基金使用和管理的具体措施

医保基金安全与合理使用直接关系到广大人民群众的切身利益和医疗保障制度的可持续发展。在医保基金监管工作中，发现部分医保定点医药机构违规使用基金问题反复出现，屡查屡犯。为切实解决定点医药机构违规使用医保基金行为屡禁不止的问题，不断完善监督管理制度，强化部门联合执法，加大惩处力度等，建立常态化监管机制，有效规范医保基金使用管理， 逐步形成“不敢犯、不能犯、不想犯”的长效治理格局，市级医保部门和卫健部门制定如下相应措施：

一、严格定点医药机构准入标准方面

措施一：严格遵循《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构基本标准》等法规文件，对医疗机构类型、科室设置、人员资质、设备设施、建筑面积等关键要素开展全面审查。通过严格把关，确保新准入医疗机构在医疗服务能力、医护人员配备等方面达到法定标准，切实满足群众基本医疗需求。

措施二：建立标准化、规范化的审批工作机制，对申请受理、材料审核、现场勘查、证照核发等全流程环节，明确办理时限，在政府网站公示。通过流程透明化、标准公开化，保障审批工作严谨规范、公正高效，切实维护医疗机构准入工作的严肃性和公信力。

措施三：编制白城市2025-2026年医保资源配置规划方案，合理配置地区医疗资源，严格按照资源配置规划方案开展医保定点准入工作；

措施四：严格落实吉林省社会医疗保险管理局《关于印发〈吉林省医疗保障定点医药机构申请材料审查标准和评估标准(试行)〉的通知》（吉医疗保险发〔2025〕2号）文件规定，严格开展医保定点申请材料审查及评估打分工作。

措施五：继续完善专家评估流程，通过随机抽取方式选择专家组成专家组。在医疗保障行政部门、纪委监察部门监督下，由专家组全程负责开展评估工作，确保评分的独立性。

措施六：评估结果面向社会进行公示，接受社会监督，及时对公示期接到的举报线索进行核实，对于通过弄虚作假手段取得医保定点资格的医药机构拒绝签署服务协议，并将法人及主要负责人纳入黑名单，3年内不得再次申请医保定点资格。

二、加强医药机构内部管理，强化“事前提醒”方面

措施七：卫生健康行政部门要指导各级各类医疗机构内部的主要行政职能科室对院内相关业务科室与疗区，按照国家的临床诊疗指南、临床技术操作规范、临床路径等有关要求，开展业务学习。

措施八：依托市（县）两级质控中心，充分发挥专业优势，按省、市工作要求组织人员对辖区内相关业务进行质控工作，督促指导医疗机构加强医疗质量管理，保障医疗安全。  

措施九：配备大型医用设备的医疗机构建立检查适宜性点评制度，并将其纳入院务公开内容，对检查的适应证、必要性、检查结果阳性率等进行评估并在机构内公示结果，加强对高值、高频耗材使用监督管理，建立定期通报制度，进一步促进合理检查。

措施十：卫生健康行政部门要不断督促医疗机构完善药师临床工作制度，加强临床药师管理和培养，配合完成区域内医疗机构药品采购、使用监测、处方点评的信息化管理。进一步完善处方的事前审核、事中事后监管制度，重点加强国家监控药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、心血管类药物的院内使用情况监测，进一步促进合理用药。

措施十一：指导医疗机构在服务场所的显著位置，通过电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、公示牌、价目表、价目本等方式实行价格公示，公示的主要内容包括医疗服务项目名称、项目内涵、计价单位、收费标准等，自觉接受社会监督。

措施十二：强化医保定点医药机构自我管理的主体责任，一把院长要切实抓好医保基金使用和管理工作，要加强形势政策宣传，开展医保基金典型案例剖析，让医务人员牢固树立底线思维和红线意识；特别是管理人员，切实发挥关键少数的“头雁效应”，以“领导重视”带动形成“全面规范”。

措施十三：医保定点医药机构要切实加强医保基金相关制度、政策的学习和培训工作，定期检查本单位医保基金使用和管理情况，及时纠正不规范的医药服务行为，确保医疗保障基金合理合规使用。

措施十四：医保定点医药机构要健全医疗保障基金使用内部管理制度，有专门机构或人员负责医保基金使用管理工作，建立健全考核评价体系，推动形成维护医保基金安全从每个人、每张处方做起的良好氛围。

三、加强协议管理，强化“事中审核”方面

措施十五：针对定点医药机构违规使用医保基金同一问题屡查屡犯问题，纳入协议管理，明确处理办法。在服务协议中增加：“对于予以约谈、暂停拨付或追回医保基金处理，并要求整改的，若整改不到位，再次发生同一问题的，予以中止医保协议处理；中止医保协议期间未完成整改或中止医保协议期结束后再次发生同一问题的，予以解除协议处理，3年内不得再次申请定点资格”内容，加大对屡查屡犯问题的惩处力度。

措施十六：通过聘请第三方方式开展协议管理工作，加强大数据筛查应用，针对定点医药机构已处理问题，在整改期结束后，再次进行数据筛查，对于同一问题再次发生的予以严肃处理。

措施十七：加强定点医药机构结算费用事中审核工作，利用吉林省医疗保障信息平台基金监管子系统、费用审核支付管理子系统对省局推送数据进行审核，加强审核人员业务培训，提升疑点数据审核阳性率。对于审核中发现的违规问题及时反馈至定点医药机构，督促定点医药机构进行整改，并予以追踪，确保整改到位。

措施十八：医保经办机构要加强重点线索排查工作，针对开展救助人员多次住院、突击划卡等专项检查工作中发现的违法违规问题，及时移交至医疗保障行政部门，予以相应行政处罚。

四、持续加大打击力度，强化“事后监管”方面

措施十九：各级各类医疗机构严格落实医疗管理主体责任，加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理，将明确和细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等，通过电子病历、智能审核等多种方式，以电子化形式嵌入医务人员工作站，实现合理医疗检查制度化、信息化。

措施二十：对于医疗机构不按要求和规定进行价格公示的，各级卫生健康行政部门要约谈医疗机构主要负责人，限期进行改正，对于拒不整改的医疗机构，将有关线索移交至相关职能部门进行处理。

措施二十一：卫生健康行政部门重点加强对医疗机构和医务人员的行为监管。开展医务人员资质审查与执业监管，如调查医疗机构是否存在非卫生技术人员执业、非法行医等行为，调查医师是否存在伪造病历、不合理超说明书用药等行为。

措施二十二：常态化开展医保结算数据分析，锁定医保基金使用疑似违规数据，线上线下相结合精准核实违法违规行为，提升监管效能，加大对违规使用基金问题反复出现，屡查屡犯情况的打击力度，视情况增加检查频次。

措施二十三：在白城医保公众号发布《白城市医疗保障局关于依法依规使用医保基金的提醒函》，切实增强定点医药机构和参保人的自律意识，畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，兑现举报奖励，发挥社会监督效能。

措施二十四：动员指导医保定点医药机构主动开展自查自纠，强化日常监管、专项行动效果。不定期公开曝光典型案例，增强定点医药机构和参保人员的法律意识，发挥震慑警示作用。

措施二十五：按照《关于印发吉林省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）的通知》（吉医保规〔2025〕1号）要求，严格落实“驾照式”记分管理制度，推动相关人员在自律意识、政策理解和诊疗行为上，与政策要求相适应、与行业发展相匹配、与群众期盼相契合。对造成基金重大损失或社会不良影响，违反相关法律、行政法规的，由有关部门依法依规处理。

措施二十六：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及白城市定点医疗机构医疗保障服务协议要求，结合实际，制定完善《医疗保障定点医疗机构市场调节价项目工作制度》，强化对实行市场调节价的医疗服务价格项目管理监督力度。

五、加强部门协作，强化联动效果方面

措施二十七：落实《白城市医疗保障基金监管部门联席会议制度》，建立健全严密有力的基金监管机制，加大对欺诈骗保和重大违法违规行为的联合查处力度。综合运用协议、行政、司法等手段，共享数据信息，规范行政执法，齐抓共管、联合惩戒，加快推进基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，不断提升医疗保障基金监督管理水平和执法能力，维护基金安全有效运行。 

措施二十八：按照《吉林省医保局吉林省公安厅关于加强查处片区医保基金案件行刑衔接工作的通知》（吉医保联〔2023〕28号）《国家医保局关于在医保基金监管工作中加强与纪检监察机关信息贯通工作的通知》（医保发〔2024〕28号）要求，建立健全“行刑衔接”、“行纪衔接”制度。

措施二十九：加强大数据筛查、与纪检监察、公安机关进行信息共享。对筛查发现的涉嫌欺诈骗保问题线索及时向公安机关移送；发现的党员干部、公职人员涉嫌违法违规使用医保基金问题线索及时向纪检监察机关移送。