对市七届人大五次会议第48号代表建议的答复

白医保发〔2025〕2号

王盾代表：

　　您在市七届人大五次会议上提出的《关于优化DIP医保付费体系的建设》（第48号建议）收悉，经认真研究办理，现答复如下：

医保支付制度体系建设是促进医保、医疗、医药可持续健康发展的纽带与桥梁。它既涉及人民群众的基本医疗保障权益和医保基金的使用效率，而且与医疗、医药高质量可持续发展休戚相关。

建议一：完善疾病分组与分值体系。

（一）建立动态调整机制：改革之初，已建立了改革工作动态调整机制，按照《吉林省医保支付方式改革协商谈判工作规则（试行）》的通知（吉医保办〔2024〕37号）要求，进一步强化了协商谈判的工作实效，通过谈判协商会议等多种途径、形式、方法，收集改革意见及建议。《协商谈判》工作机制建立前后，已收到上百条意见及建议，达成共识并采纳几十条，为改革动态调整工作提供了强有力的实践与理论支撑。调整出台了关于修订《白城市医疗保障区域点数法总额预算和多元复合式医保支付方式实施细则（试行）》的通知（白医保联发〔2024〕6号）、关于印发《白城地区按病种分值（DIP）付费病种目录库2.0版》的通知，使医保支付方式改革更加趋于合理。

（二）细化特殊病例付费规则：关于印发《吉林省按病组和病种分值付费特例单议工作规则（试行）》的通知（吉医保办〔2024〕38号）文件要求，对特殊病例付费规则，进行了细化与完善，进一步明确了申报标准、评审流程、结果利用等事项。

建议二：优化医保付费政策。

（一）建立医保目录动态调整与新技术新药品、进口药品专项评估机制：2020年9月1日国家《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医保局令第1号）正式施行，《暂行办法》第六条明确规定：“统筹地区医疗保障部门负责《药品目录》及相关政策的实施，按照医保协议对定点医药机构医保用药行为进行审核、监督和管理，按规定及时结算和支付医保费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作”；吉林省关于做好《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 (2024年)》(吉医保联 〔2024〕27号)执行工作的通知，《通知》要求：“各统筹区不得自行调整目录内品种、备注和甲乙分类等内容”。所以，按照国家、省现行政策规定，我市无调整权限。

（二）设立创新医疗技术药品风险分担机制：现行的关于印发《吉林省按病组和病种分值付费特例单议工作规则（试行）》的通知（吉医保办〔2024〕38号）文件，就是为了支持医疗机构新药品耗材新技术使用，保障疑难重症患者合理治疗，完善特殊病例费用补偿结算机制，提高医保基金使用效率，体现医疗服务价值。

建议三：完善高间病房费用管理机制。

建议中“高间病房费用”应称为“特需病房床位费”，特需病房床位费属于特需医疗服务费用，特需医疗服务费用不能再细分为基本医疗服务费用和特需医疗服务费用。特需医疗服务费用属于患者自费服务项目，依据《关于印发〈吉林省医疗保障区域点数法总额预算和多元复合式医保支付方式经办管理规程 （试行 ）〉的通知》（吉医保规〔2024〕1号）、关于印发《吉林省医疗保障定点医药机构年度考核参考标准》（2024年版）的通知要求，已将患者自费服务项目纳入DIP付费体系，并计入DIP医保考核范围，如将特需医疗服务费用单独记账，不计入DIP医保考核范围，无政策依据。

最后，感谢您对医疗保障工作的关心与支持！感谢您对白城市医疗保障事业的重视和关心！

 

白城市医疗保障局

2025年6月26日

 

（此件公开发布）