对市七届人大五次会议第81号代表建议的答复

白医保发〔2025〕3号 

胡明权代表：

您在市七届人大五次会议上提出的《关于高质量推进全市医疗保障工作的建议》（第81号建议）收悉，经认真研究办理，现答复如下：

医疗保障是民生保障制度的重要组成部分，备受群众关注。白城市医疗保障局坚决落实党中央、国务院决策部署，积极发挥医疗保障制度优势，在改革实践中不断完善多层次医疗保障体系建设，让广大群众共享改革成果。同时，紧盯群众关切热点，积极回应群众期盼，拓展宣传矩阵、探索信息常态化，切实提升群众幸福感、获得感、安全感。

建议一：关于政策宣传不够，方式手段有待创新。

近年来白城市医保局高度重视宣传工作，把政策宣传作为医保工作的“软实力”，筑牢医保事业发展“硬支撑”。

（一）拓展渠道，汇聚宣传合力。立足传统宣传渠道和融媒体矩阵相结合，满足参保群众知晓医保政策的多元化需求，合力打造大宣传工作格局。一方面畅通官方发布渠道。动态维护微信公众号这一宣传主阵地，及时发布医保动态、政策解读、业务经办等内容。今年已累计发布宣传信息300余篇。二是注重部门间共享互通。积极扩大自媒体“朋友圈”，在“指尖白城”“白城家乡通”“白城发布”等微信公众平台共同发布医保政策、通知、公告等内容20余次，时刻与本地新媒体平台保持密切联系。三是加强与省平台对接联动。按照省局要求，每周一、周四指派业务骨干参与“吉林医保”抖音联动，形成新媒体宣传矩阵。

（二）创新方式，强化政策输送。将医保政策“线上送达”和“线下直达”相结合，打通服务群众“最后一公里”。线上，聚集参保群众政策需求，在微信公众号定期发布职工医保、居民医保等政策解读。同时，注重政策的互动性，今年来，通过微信公众号后台回复群众200余次，公众号粉丝数达25万人。线下，积极开展医保政策“进社区”“进校园”等活动，全市成立80支小分队，实现全市919个村、118个社区全覆盖，深入到街道、社区、乡镇、村开展走村入户宣传动员。同时，利用定点医药机构、银行网点、商保大厅、医保大厅等平台放置展板、折页、海报等宣传动员参保，广泛动员城乡居民群众参加基本医疗保险，保证全市基本医保参保缴费率稳定在95%以上，纳入参保资助范围的困难群体参保率达到100%。

建议二：经办服务下沉、互联网服务不够完善。

　　（一）医保服务业务下沉工作

　　1.成果概述：全市104个街道（乡镇）、1037个村社区（含乡镇卫生院、村卫生室）已全面设立医保便民服务窗口（网点），街道（乡镇）覆盖率达到100%，村（社区）覆盖率达到98%。14项医保服务事项已在乡镇（街道）窗口及村（社区）实现办理，8项服务事项可由村（社区）窗口提供及代办。1469个基层网点的地址信息已维护完善，所有网点均配备办事人员和基础办公设施，并与政数局全流程审批系统成功对接。

　　2.业务量：截至2024年12月底，基层服务网点累计办理医保业务（包括代办）超过2万件，占业务总量的26%。

　　（二）医保码应用推广成效

　　1.推广情况：白城医疗保障局大力推广医保电子凭证的门诊、住院及线上服务，实现“一码通行”便捷就医模式的全流程应用。定点医药机构医保码全流程应用达到94.45%，医保电子凭证结算人次达到184208次，其中三级医疗机构达100%，二级医疗机构达77.78%，一级及以下医疗机构达88.20%，零售药店达96.60%。

　　2.便民效果：极大提升了群众就医购药的便利性。

　　（三）开展城乡居民基本医疗保险异地直接结算

　　1.异地结算：严格执行吉林省相关管理办法和经办规程，推动定点医药机构完成系统接口改造，实现跨省异地就医直接结算功能。白城市统筹区定点医疗机构已全部开通全国异地住院直接结算，跨省异地就医门诊结算覆盖率达到100%，市本级和4个县（市）开通跨省门诊慢特病治疗费用直接结算功能。2024年跨省异地普通门诊直接结算13586人次，普通住院直接结算4802人次，定点药店购药直接结算44355人次。

　　2.备案方式：简化异地就医备案流程，实现“窗口办、网上办、掌上办”，2024年完成跨省异地就医备案13003人次。

（四）积极巩固现有医保+互联网功能

继续加大医保服务下沉工作力度，扩大服务下沉覆盖面，指导统筹区内其他县市同步落实到位。加强医保电子凭证在基层的应用推广，有效发挥便民服务作用，加快落实吉林省医疗保障局陆续推出医保+互联网的新功能。

建议三：基金监管措施需进一步加强。

　　医保基金管理涉及医保、卫健多个部门，各部门之间既存在相互独立的职能，又存在相互交叉的职能，在开展工作时仍然存在部门协商沟通还不够顺畅，信息共享和互联互通还不够及时，相关协作共建合力还有待加强的情况，一定程度上影响了医保基金监管多部门联动的工作效果。事前、事中监管手段运用还不够高效，一线人员执法水平有待提高，破解疑难问题能力还需加强。

一是落实制度，建立联合执法机制。根据《白城市医疗保障基金监管工作联席会议制度》，适时召开“白城市医保基金监管部门联席会议”，加强与纪检、检察、公安、卫健、审计、市场监管、财政等部门之间联动沟通，推行“三项制度”，共享数据信息，综合运用协议、行政、司法等手段，持续加大现场检查力度、对欺诈骗保和重大违规违法行为的联合查处力度，建立健全严密有力的基金监管机制，切实加强对定点医药机构医疗服务行为和医疗费用的监督管理，确保医保基金有效、安全运行。

二是加大宣传培训，强化“事前提醒”。为解决医保基金使用和管理突出问题，明确医保基金使用主体责任，强化“事前提醒”，每年4月，按照国家、省医保局部署开展医保基金监管“集中宣传月活动”，进一步提高广大群众的认知率和知晓率，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

三是落实经办机构费用稽核监控责任，强化“事中审核”。费用审核：为确保基金支付安全，履行协议管理职责，医疗保障经办机构采取日常审核、监督检查等基金管理措施，实现对定点医药机构申报费用审核全覆盖；协议处理：定点医药机构违规申报医药费用，经审查核实的，医疗保障经办机构按照服务协议约定不予拨付费用或追回违规费用，并按照服务协议约定中止相关责任人员或者其所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；智能审核：医保经办机构利用基金监管子系统开展大数据智能筛查、监控，对海量的医保结算数据进行审核，定期向医保定点医药机构推送疑点数据，经初核、复核确定违规的，直接予以拒付。智能监管的不断完善是医保智能化的体现，引导着医药机构遵守诊疗规范与医保管理政策，依法合规地开展医药服务。

四是健全完善管理制度。为了进一步规范医疗保障定点医疗机构医疗服务行为，维护参保人员合法权益，确保医保基金安全，切实解决定点医药机构、参保人不规范使用医保基金行为屡禁不止的问题，“以制促改”，不断完善监督管理制度，强化部门联合执法，加大惩处力度等，建立常态化监管机制，有效规范医保基金使用管理， 逐步形成“不敢犯、不能犯、不想犯”的长效治理格局，让人民群众的利益可感可及。

最后，感谢您对医疗保障工作的关心与支持！感谢您对白城市医疗保障事业的重视和关心！

 

白城市医疗保障局

2025年6月26日

（此件公开发布）