关于印发《2026年白城市医保基金管理突出问题专项整治实施方案》的通知

白医保发〔2026〕2号

各县（市）医疗保障局，局机关各科（室）、直属单位：

现将《2026年白城市医保基金管理突出问题专项整治实施方案》印发给你们，请遵照执行。

附件：2026年白城市医保基金管理突出问题专项整治实施方案

 白城市医疗保障局

2026年3月5日

2026年白城市医保基金管理突出问题专项整治实施方案

为深入贯彻落实中央纪委国家监委、省委省政府及省医保局关于医保基金监管的工作部署，紧扣2026年医保基金专项整治决战攻坚任务，切实守护人民群众“看病钱、救命钱”，结合我市实际，由市医保局牵头统筹推进专项整治工作，压实各方责任、聚焦关键环节、精准靶向整治，构建全流程、常态化监管体系，制订本实施方案。

一、工作目标

坚持人民至上，以“减存量、遏增量、建机制、保安全”为核心，紧盯医保基金收、支、管全链条突出问题，以清单化管理、项目化推进、闭环式落实为抓手，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为。通过专项整治，压实定点医药机构主体责任、医保部门监管责任、相关部门协同责任，健全药品耗材集采、医疗服务价格、医保支付、基金监管闭环管理体系，推动DIP支付改革、智能监管升级落地见效，实现医保基金监管效能提升、基金使用效益优化、群众就医获得感增强的目标，为构建惩、治、防一体推进的医保基金监管治理格局奠定坚实基础。

二、整治范围与重点

本次专项整治覆盖全市医保基金主管部门、经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及参保人员，结合医药价格和招标采购工作实际，聚焦7大领域、23类突出问题，精准发力整治，同时主动对接纪检监察机关，及时移交党员干部、公职人员违纪违法线索。

（一）定点医疗机构违规问题。重点整治骨科、肿瘤、检查检验等欺诈骗保高发领域，以及精神疾病类、中医类专科医院和民办非营利医院的虚假就医、挂床住院、分解住院；串换药品/耗材/诊疗项目，过度诊疗、重复检查、超量开药；利用门特/门慢高报销政策伪造病种套保，虚构诊疗记录套取基金；推诿重症、违规转嫁费用、变相拒收医保患者等行为。

（二）定点零售药店违法违规行为。重点整治空刷套刷医保卡、倒卖医保“回流药”；串换药品进销存、虚构销售记录；为参保人员违规代购药品、协助冒名购药；跨区域参与团伙骗保等行为。

（三）医保经办服务不规范问题。重点整治经办机构审核把关不严、超标准/超范围支付基金；为不符合条件人员办理慢特病认定、异地就医备案；基金结算清算效率低，预付/划拨环节违规操作；内部内控机制不健全、监管漏洞突出等问题。

（四）参保单位及个人欺诈骗保行为。重点整治参保单位虚构劳动关系“挂靠参保”、虚报缴费基数骗取待遇，伪造材料“造假申领”生育津贴；参保人员冒名就医、外借医保卡，诱导协助他人虚假就医购药，倒卖医保药品牟利等行为。

（五）医共体及家庭医生服务领域违规问题。重点整治医共体医保总额付费使用不规范、利益输送、数据造假；家庭医生虚假签约、挂名签约，只签约不服务，虚增人头套取总额预付资金等行为。

（六）药品耗材集采及医疗服务价格领域问题。重点整治医疗机构集采药品“招而不采、采而不用、用而不报”，未按时完成约定采购量；医疗服务价格项目名称、计价单位等信息不规范，量大价高项目乱收费；药品耗材集采全流程管理缺位，部门协同监管不力等问题。

三、工作步骤与时间安排

本次专项整治从2026年1月启动，至12月完成整治工作，后续转入常态化监管，分六个阶段压茬推进，各阶段无缝衔接、环环相扣，杜绝形式主义，确保工作有抓手、落实有成效。

（一）动员部署与自查自纠阶段（2026年1月-3月）

1.层层动员部署。召开全市专项整治工作推进会，传达上级要求。下发整治方案，明确整治任务、责任分工和时间节点，压实市、县（市）医保部门及经办机构主体责任。

2.全面自查整改。组织定点医药机构、经办机构对照整治重点制定自查清单，全面排查2025年以来基金使用、集采执行、价格管理等问题，建立台账边查边改，3月15日前完成自查并上报整改报告，对自查轻微问题免予/减轻处罚；

3.公布举报渠道。通过医保公众号、政务网站等平台公布举报方式，落实举报奖励制度，引导群众参与监督。

4.业务培训筹备。组织医药价格和招标采购、基金监管等工作人员开展政策培训，提升专业能力，夯实整治工作基础。

（二）线索梳理，闭环处理阶段（2026年2月-3月）

1.起底排查线索。全面梳理2025年以来信访举报、飞行检查、日常监管中的问题线索，建立规范化线索台账，对未办结线索督办。

2.部门线索互移。加强与卫健、公安、市场监管等部门线索互通，对涉及党员干部、公职人员的线索，第一时间移送纪检监察机关。

（三）线索核查及执法阶段（2026年3月-11月）

1.线索精准核查。按照国家和省推送疑点线索，逐条由属地医保部门进行精准核查，实现核查率100%。

2.专项靶向检查。聚焦集采执行、医疗服务价格、骨科/肿瘤等重点领域开展“点穴式”飞行检查，对民营医院、大型零售药店等重点对象实现检查全覆盖；开展突击核查，严查过度诊疗、超量开药等违规行为。

3.严格执法处置。依据《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，对违规行为采取约谈整改、拒付费用、罚款、暂停/解除定点协议等措施，做到“应追尽追、应罚尽罚”；对涉嫌犯罪的，及时移送公安机关。

4.严格落实记分管理政策。对定点医药机构实行医保支付资格“驾照式”记分管理，记分达到阈值的，暂停或取消定点资格，强化震慑效果。

（四）基金追缴与整改落实阶段（2026年4月-12月）

1.追缴基金。建立基金追缴台账，对违规套取、骗取的医保基金依法追缴，并按规定缴纳违约金，确保医保基金精准追缴。

2.清单化整改销号。对核查发现的问题下发整改通知书，明确整改措施、时限和责任人，实行清单化管理、销号式整改，整改完成后组织复核，不合格的限期整改。

3.常态化整改“回头看”。对已整改问题开展“回头看”，重点核查是否反弹、整改措施是否长效，对屡查屡犯、整改不力的单位加大处罚并公开曝光。

4.集采履约督导。会同卫健部门，依托招采子系统监测集采药品约定采购量序时进度，督促医疗机构落实集采主体责任，整改“招而不采、采而不用、用而不报”等问题。

（五）约谈及警示教育阶段（2026年10月-11月）

1.精准约谈问责。对违规情节严重的定点医药机构、集采执行不力的医疗机构负责人进行约谈；对造成基金重大损失的，依规依纪追究责任并移送纪检监察机关。

2.开展专题警示教育。选取全市典型案例，组织定点医药机构、医保相关工作人员开展学习，剖析问题成因、解读处罚标准。

3.通报曝光。通过本地媒体、医保公众号公开曝光欺诈骗保、集采违约、价格违规典型案例，传递严管严查信号。

（六）总结巩固与建章立制阶段（2026年11月-12月，常态化推进）

1.全面总结评估。工作专班各小组、县（市）医保部门梳理整治工作成效、问题与不足，办公室汇总形成专项整治工作总结报告，上报市委、市政府、省医保局及市纪委监委。

2.健全制度体系。完善定点医药机构准入退出、医保基金监管、经办机构内控等制度；常态化、制度化推进药品耗材集采，扩大集采品种覆盖范围，完善集采全流程监管机制，压实医疗机构集采主体责任；全面梳理我市医疗服务价格项目，对接国家和省立项指南，调整不合理价格，分批分类开展量大价高项目规范治理。

3.升级智能监管体系。推动医保智能监管平台升级，实现事前预警、事中拦截、事后严处；全面应用药品追溯码，探索人工智能+影像识别技术，提升监管智能化水平；加强与卫健、公安、药监等部门数据共享，构建大数据监管格局。

4.构建长效监管格局。健全“医保主导、部门协同、社会参与、多方共治”的基金监管体系；完善医保信用管理体系，建立定点医药机构、医师、药师、管理人员信用档案，实行守信激励、失信惩戒；将基金监管、集采执行、价格管理纳入医保日常工作重点，定期开展专项督查，防止问题反弹。

四、工作保障

（一）压实各方责任。压实市、县（市）医保部门牵头责任，定点医药机构主体责任，卫健、公安、市场监管、财政等部门协同责任，形成“一级抓一级、层层抓落实”的工作格局；对整治工作不力、推诿扯皮的单位和个人，依规依纪严肃问责。

（二）强化纪法行刑衔接。完善与纪检监察、法院、检察院、公安的案件移送、提前介入、会商研判机制，对涉嫌违纪违法的案件实现快查、快诉、快判；对为欺诈骗保提供便利、充当“保护伞”的党员干部、公职人员，第一时间移送纪检监察机关。

（三）严格清单化管理。制定问题清单、任务清单、责任清单，明确每个问题的整治措施、责任人员、完成时限，做到问题不解决不销号、任务不落实不罢休，杜绝形式主义和表面文章。

（四）加强队伍建设。落实省局“打造吉优医保铁军”要求，开展基金监管、医药价格、集采管理等业务培训，提升工作人员政策理解、执法办案、数据筛查能力，打造政治可靠、本领高强、作风过硬的专项整治工作队伍。

（五）接受社会监督。向社会公开医保基金运行、集采执行、整治工作进展等数据，畅通投诉举报渠道，及时回应群众诉求，提升监管透明度和公信力，引导社会各界共同守护医保基金安全。