关于开展舒缓疗护保障工作的通知

白医保发〔2022〕11号

各县（市）医疗保障局，市属经办机构：

为保障疾病终末期患者生存质量，减轻个人医药费用负担，体现政府和社会的人文关怀，按照《关于进一步推进实施舒缓疗护保障机制的通知》（吉医保发[2021]25号）文件要求，在我市开展疾病终末期患者住院舒缓疗护保障工作。现将有关事宜通知如下：

一、目标任务

通过深化医保支付制度改革，全面开展舒缓疗护保障工作，满足疾病终末期患者治疗和生活的基本需求，减轻个人医药费用负担，进一步提高医保基金保障效能。

二、基本政策

（一）保障人群

参加基本医疗保险的疾病终末期参保患者。

（二）支付条件

参保人员足额缴纳基本医疗保险费，经舒缓疗护定点医疗机构诊断为疾病终末期，无治愈希望、病情不断恶化、脏器功能衰竭，依照《舒缓疗护定点医疗机构临终病人病情（生存期）评估单》评分低于50分的参保患者，家属及患者确定不再接受治愈性治疗，自愿接受舒缓疗护治疗的, 可享受舒缓疗护保障待遇。

（三）支付范围

将疾病终末期患者舒缓疗护过程中的必须用药、诊疗及服务项目纳入支付范围，主要内容包括控制疼痛及相关症状的政策范围内药品及诊疗服务项目，具体支付项目由各级医保经办机构结合实际，与医疗机构协商谈判科学确定。

（四）定点医疗机构

我市处于开展舒缓疗护保障工作的初级阶段，舒缓疗护保障工作暂定在二级定点医疗机构开展，市本级及各县（市）经办机构各选择1家符合条件的二级定点医疗机构签订相关服务协议。从2024年开始，积累经验的基础上，结合工作实际，以及参保患者的实际需求，适时扩大定点医疗机构范围，并根据定点医疗机构级别等因素确定差别化的床日支付标准。

（五）支付标准和支付比例

1.疾病终末期舒缓疗护实行按床日定额结算的付费方式。床日定额支付标准为360元/床日。医保基金支付时间不超过90天，医疗费用累计超出90天的，医保基金不予支付。

支付比例执行全省统一政策。其中，职工医保基金按支付标准的85%定额结算，参保人承担支付标准的15%；居民医保基金按支付标准的75%定额结算，参保人承担支付标准的25%。

2.设年度起付标准。疾病终末期舒缓疗护一个年度内只收取一次起付线，起付标准参照职工和居民基本医保住院起付标准执行。

3.疾病终末期舒缓疗护医保基金支付的医疗费用累计到参保人当年住院费用以内，受住院待遇封顶线限制。

三、管理服务

（一）评估认定。按照全省统一的疾病终末期患者病情评估标准，评定工作暂通过委托舒缓疗护定点医疗机构开展。经定点医疗机构评估认定、医保经办机构备案，符合舒缓疗护待遇支付条件的，即时按规定享受相应待遇。

（二）支付管理。定点医疗机构实际发生的费用超过按床日支付标准部分，由定点医疗机构承担。对符合规定的由上级医院向下级医院转诊，接受舒缓疗护保障服务的住院患者可以连续计算起付线。

（三）经办管理。舒缓疗护定点医疗机构实行协议管理，健全和完善全市统一的经办规程。市社会医疗保险管理局要建立全市统一的申请、评估、签约、考核、退出等机制，建立对舒缓疗护定点医疗机构的绩效评价、考核机制、风险防范机制；指导定点医疗机构按照疾病终末期患者舒缓疗护工作要求，进行必要的硬件改造和设施设备配置，配合有关部门定期对舒缓疗护病区医护人员开展相关业务培训，确保为疾病终末期患者及其家属提供全面的身心疗护服务。

（四）监督管理。医疗保障行政部门及医保经办机构要全面加强基金监管和稽核工作，适时开展与第三方的监管合作，形成监管合力，切实保障参保人的合法权益。加强对市场行为研究，规范定点医疗机构经营行为。创新基金监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保基金安全。进一步探索完善对定点医疗机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度，严厉打击欺诈骗保行为。

四、工作要求

（一）提高认识。开展舒缓疗护保障工作既是满足群众多层次健康需求的客观需要，也有利于节约医保基金支出，提高医保基金使用绩效。各县（市）要高度重视，加强领导，精心安排，落实责任，实现医疗保险全生命周期的保障效能，帮助疾病终末期患者舒适、安详、有尊严地走完最后的人生旅程。各定点医疗机构要严格遵守相关政策规定，自觉规范医疗服务行为，完善病案管理，切实用好、用实医保基金。

（二）明确职责。市医疗保障行政部门负责制定全市舒缓疗护保障待遇政策，并结合实际情况适时调整相应政策，抓好具体政策的落实和监督管理；市社会医疗保险管理局负责指导各县（市）医保经办机构进一步完善谈判协商、结算付费、协议管理等支付制度管理机制；各级医保经办机构做好具体推进落实舒缓疗护保障工作的经办管理。

（三）加强宣传。各地要采取多样化宣传方式，通过网络、广播、电视、报刊等多种渠道大力宣传舒缓疗护保障工作的相关政策，做好相关政策解读，扩大政策知晓率，全面释放舒缓疗护保障政策效能。实施过程中遇到重大问题要及时向市医疗保障部门沟通报告。

（四）本通知自2023年1月1日起，结合国家和省医保信息平台支撑情况有序实施，由白城市医疗保障局负责解释。

附件:舒缓疗护定点医疗机构临终病人病情(生存期)评估单

 

白城市医疗保障局

2022年12月20日

（此件公开发布）